1例抑郁癥心理咨詢案例報告

摘要：本文報告了1例女性抑郁性的心理咨詢個案。采用認識療法進行咨詢，通過多次會談，取得良好效果。文章報告了在收集臨床資料基礎上形成的評估診斷結果，報告了咨詢目標及方案的制定過程以及每次會談的主要內容和進展，并從求助者個人感受方面呈現了咨詢效果。

關鍵詞：抑郁癥；認識療法；心理咨詢

1一般資料

1.1人口學資料 來訪者吳某，女性，23歲，公司職員。父母均為退休工人，哥哥為某事業單位公務員，未婚。

1.2個人成長史 父母均為國有大型企業工人，家境尚可，全家過著幸福的生活，作為家族中唯一的女兒，很受父母、兄長及家族成員的溺愛和保護。身高1.62 m，相貌姣好，性格活潑開朗，人緣好，在校期間成績優秀，比較受老師和同學喜歡，工作后表現積極，與領導及同事相處融洽；身體健康，發育良好，無重大軀體疾病史。對自己要求較高，凡事追求完美。1年前，在工作中認識一往來單位男性王某，多次接觸后，王某對其展開追求，半年前接受王某追求并確認戀愛關系。這是吳某的初戀，認為這就是自己理想中的純美的愛情，感覺特別美好，也特別中意男友，一心一意的對他，朋友和同事都非常羨慕。2個月前吳某上網時登陸了男朋友的QQ，在他的聊天記錄中發現，他曾結過婚，且與前妻育有一子，而且他們通過QQ經常聯系。追問王某，王某先是閃爍其詞，后在吳某反復追問下終于承認，并說明與前妻只交流兒子的情況，鮮少見面，同時因為太在乎吳某，擔心失去吳某才隱瞞婚史。男友向吳某反復認錯并道歉，但是吳某仍然不能原諒他，滿腦子里想的盡是他們倆交往的事情，晚上也睡不著覺，連續一個月情緒低落，興趣索然，注意力差，記憶力減退，工作中常常出錯，需要寫小紙條備案提醒自己。感到悲觀，對愛情失去信心，常常感到頭痛，胃腸不適和便秘，食欲下降，體重減輕。拒絕與同事及家人交流，不愿參加外界和平時感興趣的活動。自知這是一種病態，但又無力擺脫，十分痛苦。自己獨自來診室求助。

1.3精神狀態 精神不振、面容憔悴、發黃、神情壓抑、焦慮和不安，交談中不停地搓衣角，總是低著頭說話，語速慢而低沉，智力正常，自知力完整，迫切希望治療。

1.4身體狀態 無重大軀體疾病歷史，家族無精神疾病歷史。

1.5社會功能 拒絕來自家庭系統的支持；不愿與人交往，拒絕社會支持。

2主訴

常感覺頭痛、胃脹，沒有食欲，吃飯只是完成任務，經常便秘。最近1個月整日都打不起精神，對其他的事也不感興趣，除了上班就待在自己房間。注意力不能集中，記憶力減退，工作中頻繁出錯，需反復看小紙條。睡眠很淺，不易入眠。感到非常疲憊，也很難受。自知這是一種病態，但是又無力擺脫。

3觀察和他人反映

來訪者，精神不振、面容憔悴、發黃、神情壓抑、焦慮和不安，交談中不停地搓衣角，總是低著頭說話，語速慢而低沉。交談過程中不斷唉聲嘆氣，表現十分痛苦，自己獨自來到診室求助。通過觀察發現，戀愛受到打擊和自我調整的不及時，更重要的是拒絕社會和家庭系統的支持是造成其現狀的主要原因。

4心理測驗結果

4.1《SDS》測驗結果 總分48分，標準分60分，抑郁癥狀明顯。

4.2《EPQ成年版》測驗結果 結果有效；E：45分； N：60分；P：62分。

4.3《SCL-90》測驗結果 軀體化：2.1，強迫：1.2，人際敏感：1.5，抑郁：2.7，焦慮：1.9，敵對：1.3，恐怖：1.7，偏執：1.5，精神病性：1.6，其他：1.8。

5評估與診斷

綜合分析所獲得的臨床資料，根據判定心理健康\"統一性、一致性、穩定性\"三原則，對求助者的認知、情緒、意志、行為癥狀表現進行分析判斷：①求助者能主動求治，說明有完整的自知力；②求助者內心感受痛苦，外在表現情緒低落；③求助者近期行為更加退縮；根據以上3點以及心理測驗結果、軀體疾病史、精神病家族史等因素綜合考慮，可以排除重性精神疾病。

對求助者心理問題持續的時間、精神痛苦程度、社會功能受損情況判斷：可以考慮為抑郁癥。

診斷：鑒于該求助者的心理問題是由于在生活中連續出現了重大負性事件，應急源刺激強度較大，且持續時間較長，由于疊加效應產生了抑郁癥狀。該求助者精神痛苦、社交退縮、工作效率下降，可以判定為抑郁癥；該求助者癥狀符合抑郁癥負性認知三聯征： ①對自身的負性評價。 ②對不良經歷的負性評價。③對前途的負性評價。因此可排除其他類型的神經癥而診斷為抑郁性神經癥。

6咨詢目標的制定

根據以上的評估與診斷，同求助者協商，確定如下咨詢目標：具體目標與近期目標：糾正求助者的不合理認知，減輕求助者的抑郁癥狀，與人正常交往。

最終目標與長期目標：消除求助者的抑郁癥狀，完善求助者的個性，發揮潛能，增強其社會適應能力，以達到改善生活質量的目標。

7咨詢方案的制定

7.1主要方法和適用原理 \"Beck認知治療\"是一種以糾正和改變求助者適應不良性認知為重點的心理治療方法，對輕至中度的抑郁癥及非精神病性抑郁癥最為有效。

該求助者心理問題的主要原因起源負性生活事件。根據以上的分析，在咨詢實踐中選擇了針對性較強的\"Beck認知治療\"方法。

考慮求助者抑郁癥狀較重的情況，進行心理認知療法。給予適度抗抑郁藥物，中醫針灸，物理療法等既可防止病情加重，，也可使求助者情緒穩定而保證咨詢效果。在此基礎上再進行心理咨詢。

7.2雙方責任與義務

7.2.1咨詢過程中，求助者的權利和義務

7.2.1.1權利 ①有權了解咨詢師的受訓背景和職業資格；②有權了解咨詢的具體方法、過程和原理；③有權選擇或更換合適的咨詢師；④有權提出轉介或中止咨詢；⑤對咨詢方案的內容有知情權、協商權和選擇權。

7.2.1.2義務 ①遵守咨詢機構有有關規定；②遵守和執行商定好的咨詢方案各方面的內容；③尊重咨詢師，遵守預約時間，如有特殊情況提前通知咨詢 師[1]。

7.2.2咨詢過程中，咨詢師的權利和義務

7.2.2.1權利 ①有權了解與求助者心理問題有關的個人資料；②有權選擇合適的求助者；③本著對求助者負責的態度，有權提出轉介或中止咨詢。

7.2.2.2義務 ①向求助者介紹自己的受訓背景，出示營業執照和執業資格等相關證件；②遵守咨詢機構的有關規定；③遵守和執行商定好的咨詢方案各方面的內容；④尊重求助者，遵守預約時間，如有特殊情況提前告知求助者[1]。

7.3咨詢時間 1次/w，1 h/次，共5次。

7.4咨詢費用 義務咨詢免費。

8咨詢過程

該咨詢者前后共進行了5次咨詢。具體咨詢過程：

8.1首診 通過與求助者建立良好的咨詢關系，了解求助者以上情況外，做了艾森克人格問卷、抑郁自評量表和90項癥狀清單，還向她解釋了這些癥狀產生的原因：①遭遇負性生活事件；②對負性事件不能正確對待，認知方面出現了一些偏差所致。求助者同意咨詢師分析的原因，愿意繼續來咨詢。

8.2給予適度抗抑郁藥物，中醫針灸，物理療法等防止病情加重，也可使求助者情緒穩定而保證咨詢效果。治療原則：疏肝理氣，通經活絡，養心安神，健脾和胃。中藥處方：柴胡20 g，升麻15 g，香附12 g，枳殼12 g，合歡皮15 g，郁金15 g，當歸10 g，石菖蒲6 g，茯神18 g，丹參18 g，柏子仁10 g，炒麥芽20 g，炒棗仁12 g，磁石5 g，琥珀6 g，當歸10 g川芎6 g，1劑/d。針灸處方：心俞、肝俞、脾俞、隔俞、三陰交、百會、合谷、神門、內關。留針期間用TDP照射心俞、隔俞、肝俞局部20 min。指壓：華佗夾脊穴。

8.3 1 w后復診 求助者如約來訪。自我感覺頭腦清爽了許多，精神疲憊也有點改善，但情緒仍然低落，睡眠依然如故。針灸、指壓治療同前。她說話語速較慢，心中痛恨王某，不想見到他，對愛情感到非常失望。

咨詢師主要是傾聽。因為求助者一段時間以來，比較自我封閉，也不與人溝通。主要目的是讓她把心中郁積已久的情緒宣泄出來，這本身就起到治療的作用。咨詢結束前給他布置了家庭作業：找3個以上朋友約會。請他們講參加工作以來生活或情感經歷。

8.4 2 w后復診 求助者按時來訪。感覺頭腦可以靜下來完成日常工作，不再需要反復看小紙條，睡眠稍有改善，頭痛也有緩解。針灸，指壓穴位同前。訴說癥狀有所減輕，精神狀態比上次明顯好轉。講述了找朋友約會的情況。求助者意識到其實每個人都有艱難曲折的經歷。是自己把困難和挫折無限放大了，以致產生了悲觀厭世的抑郁情緒。隨后咨詢師指出求助者在人生目標追求中有極端完美主義以及對美好愛情的錯誤認知：認為自己任何事情都是一帆風順，對挫折沒有抵抗力，求助者同意咨詢師的看法。建議嘗試多與家人及同事交流，參加自己感興趣的社會活動。針灸等治療同上次。

8.5 3 w后復診 求助者來訪。精神狀態尚可，顯得比往常振作，，不再顯出苦惱的面容，開始重拾信心。在交談中偶爾面露輕松之色，不過大部分時候仍然面色凝重，尤其是談到個人情感問題還是沒有愉悅感。但不再整日為\"感情的事\"苦惱和擔憂，也開始注意到食物的香味?；卮饐栴}遲緩也有改善。由于感覺好些，對治療有點信心，開始有意讓自己嘗試參與社會活動，針灸等治療同上次。

告訴咨詢師在這1 w內又主動約見了朋友，回憶同窗共學時的歡快情景，由此提高了自己生活中的快樂指數。由于求助者走出了自我封閉的心理沼澤地，擴大了社交范圍，生活安排相對比較充實，咨詢師看到了求助者認知的轉變以及行為的變化。近期目標已基本達到。

8.6 1個月后復診 求助者來訪。自述情緒低落已經恢復到這次發病前平常的樣子，對治療的效果滿意，食量增加，體重增加。可以開心地微笑，咨詢師看到她精神狀態提高很快。她告訴咨詢師自己已恢復到以往的工作狀態?？梢灾鲃优c人交往溝通，自我感覺比較好，重建了自信。咨詢師建議她以后再遇到困難和挫折時，要進行積極的自我暗示，發揮自身的潛能。求助者說出了自己以后生活各方面的打算，咨詢師認為是切實可行的，鼓舞求助者堅持實現自己的目標。

9咨詢效果評估

9.1求助者自我評估 \"我現在像放下了一個很重的包袱，不再像以前那樣整日無精打采，頭痛、胃脹、便秘等癥狀基本消失，生活規律了，不再拒絕與人交往，愿意參加各種活動，感覺精神好多了，生活又有希望了。\"自己對感情生活的前景充滿希望和憧憬，恐懼焦慮感已消失，并能夠自我控制和調整。

9.2咨詢師的評估 咨詢結束前，再次進行《SDS》、《SCL-90》測驗，測驗結果顯示，求助者已基本消除抑郁癥狀。咨詢已基本達到預期目標，求助者已經能與人正常交往，不再出現回避行為，性格也比過去開朗多了。

10總結

經過多次咨詢，來訪者癥狀得到了緩解，情況有了較大的改善，基本恢復到以前的生活狀態。咨詢基本上完成了相應的近期目標。在咨詢過程中我發現，由于自小受寵愛，缺少挫折鍛練，造成來訪者情感脆弱，稍遇挫折就會情緒波動，個性比較自我，導致心理問題的產生。從長期目標上來看，促進來訪者人格的完善，心理健康的全面發展方面雖然取得了一定的成效，但還需要后續的努力。后通過跟蹤與回訪，來訪者也嘗試把咨詢中學到的方法運用其他的生活與學習場景，對自己性格方面的弱點也努力改善。

咨詢師在幫助他人的同時，鍛煉和提高了自己的德與能，同時收獲了來自內心的快樂。咨詢師是一個用生命影響生命的過程，在援助過程中，那些求助者在施受者的幫助下，成功的實現了自助，回到了社會。咨詢師在幫助他人的同時，獲得自我的成長，從此踏上助人自助，快樂幸福之路 。

參考文獻：

[1]郭念鋒.心理咨詢師（基礎知識）[M].北京：民族出版社，2005.

[2]郭念鋒.心理咨詢師（二級）[M].北京：民族出版社，2005.

[3]錢銘怡.心理咨詢與心理治療[M].北京：北京大學出版，1999.

[4]王長虹.臨床心理治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2004.

編輯/肖慧