創傷性窒息10例救治分析

摘要：目的 探討分析創傷性窒息患者的診斷與治療經驗。方法 回顧性分析2013年1月～2014年6月江陰市人民醫院急診收治住院的10例創傷性窒息患者，分析其病因、臨床表現、診斷治療方法與療效。結果 10例創傷性窒息患者經正確的綜合治療，均治愈出院。結論 采取積極正確的綜合治療能夠提高創傷性窒息的救治成功率。

關鍵詞：創傷性窒息；救治

創傷性窒息是閉合性胸部損傷中一種不太常見的綜合病癥，其發生率大約占到胸部損傷的2%～8%[1]。創傷性窒息本身一般無特別嚴重后果。然而此類患者常合并有其他損傷，常導致漏診和誤診，嚴密的觀察、及時正確的治療是搶救成功的關鍵。2013年1月～2014年6月我院急診收治10例創傷性窒息患者，取得良好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 全組10例患者中，男6例，女4例，年齡20～55歲。受傷原因：車禍傷5例，機器擠壓傷3例，高處墜落傷2例。受擠壓時間：5～13 min。均合并其他器官損傷，其中多發肋骨骨折3例，血氣胸3例，肺挫傷2例，脾破裂1例，骨盆骨折1例。

1.2臨床表現 ①頭、面、頸及胸上部皮膚呈現不同程度的發紺或者紫藍色，腫脹，可見針尖大小的密集瘀血點；②眼瞼青紫，球結膜有鮮紅色的出血灶，眼底出血。出現視物模糊、飛蚊征、幻視等；③有兩例患者出現血壓下降，皮膚粘膜蒼白，明顯失血貌；兩例患者出現昏迷狀態。④明顯呼吸困難，胸悶，窒息感，頭部脹痛，頸部憋脹，血氧飽和度明顯下降。

1.3方法 臨床上對不伴其他臟器損傷的創傷性窒息患者予鎮靜、吸氧、止血及密切觀察，對合并其他臟器損傷的創傷性窒息患者要首先穩定呼吸、循環功能，包括保證呼吸道通暢、充分供氧、斟情擴容等。同時盡快行確定性手術。全組行胸腔閉式引流術7例，脾切除1例。對昏迷及合并呼吸功能不全者予氣管插管或氣管切開，機械通氣2例，選用PCV+PSV+PEEP通氣模式.PEEP初期為5～10 cmH20。對2例入院時伴意識障礙者在循環支持的早期行脫水治療，同時使用大劑量的甲基強的松龍15～30 mg /Kg/d，連用3 d。

2結果

10例患者均治愈出院。住院時間10～29 d，出現在上胸部和面頸部的出血點，在受傷后2～3 w均吸收，未出現感染、視聽力障礙等并發癥。

3討論

創傷性窒息發生的機制為當患者胸部受到暴力擠壓的一瞬間，聲門緊閉，氣管和肺內的氣體不能夠外溢.導致胸內壓力驟然升高，腔靜脈內血液及右心房被迫發生反流，血液沖向上胸部、頸面部，造成毛細血管破裂，導致上腔靜脈所屬范圍內的廣泛的毛細血管破裂和點狀出血，點狀瘀血斑可以出現在腦皮質、視網膜、眼結膜、口腔黏膜以及面、頸及上胸部皮膚，嚴重的時候甚至可以引起腦缺氧、腦水腫、顱內壓增高等。其嚴重的程度與所受壓力的大小、擠壓時間的長短密切相關[2]。

單純性創傷窒息予以對癥治療，預后一般良好。但對嚴重擠壓傷，尤其存在并發癥，準確、及時診斷尤為重要。詢問陪護人或患者受傷史，創傷的部位，胸、腹腔的穿刺可以為診斷提供依據。盡量減少搬動患者，一些必要的檢查如X 線及B 超檢查可以在床邊進行。創傷性窒息患者一般都會有不同程度的呼吸困難，其發生原因與肋骨骨折、連枷胸、血氣胸、肺挫傷、誤吸、肺組織廣泛氣壓傷、喉部損傷及中樞性損害都有一定關系。成年人的創傷性窒息幾乎全部合并肋骨骨折，連枷胸、血氣胸等一般需緊急處理，誤吸在解除胸部壓力后意識不清情況下非常容易發生，肺挫傷、肺組織廣泛氣壓傷于24～48 h后往往會發生炎性滲出而進一步加重肺部的病理改變，導致急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），因此早期使用呼吸機是一項非常重要的搶救措施。使用呼吸機的優點主要包括：①增加肺的功能殘氣量，改善肺部氧合狀態；②可以避免反常呼吸、糾正胸部塌陷、保證一定的潮氣量；③可以進行肺復張，防止肺泡進一步塌陷，同時有利于控制肺部組織的炎性滲出和水腫；④減少呼吸做功.進而可以降低全身氧耗；⑤必要時還可以適當的采用過度通氣模式，輔助控制顱高壓。

本文2例患者在救治入院時呈現昏迷狀態，考慮與腦內廣泛的微出血點、水腫、缺血、缺氧及突然間高速血流沖擊震蕩有一定的關系，嚴重的病例則往往與顱內靜脈血管破裂有關。許多文獻都提倡使用甘露醇等脫水劑，滲透性脫水劑發揮作用的前提是在一完整的半透膜兩側形成滲透壓差，但是如果腦組織存在廣泛的微血管破裂，大量反復使用甘露醇反而有害[3]。創傷性窒息的根本原因為胸腔內壓急劇增高后引發的血管內高壓，一旦病因解除，臨床體表組織的腫脹可以在數天內顯著好轉，只要顱內無靜脈血管破裂出血，微血管損害帶來的不良后果也會迅速緩解。創傷性窒息患者球結膜水腫程度和眼底改變一般不能作為腦腫脹的主要判斷依據，腦腫脹的診斷主要依據患者的意識狀況、頭顱影像學特征及神經系統檢查等[4]。本文2例昏迷患者頭顱CT上都看不到明顯的腦腫脹和顱內血腫。因此我們加強液體管理，嚴格控制輸液量，使用大劑量的甲基強的松龍，對癥支持治療，同時加強液體管理也有利于控制肺損傷，防止肺水腫的發生，本組兩例昏迷患者在第1d神志就逐漸轉清，臨床效果非常滿意。

總之，創作性窒息一般病情較重，起病急，病情變化快，早期診斷及時治療是成功的關鍵。在具體治療時應采取綜合治療措施，嚴格液體管理，防止加重腦水腫和肺水腫，嚴密觀察病情變化，早期使用呼吸機治療，特別注意有無合并其它臟器損傷，才能有效的提高救治成功率。

參考文獻：

[1]樂天.現代胸外科學[M].北京：北京科學出版社，2004：170-172.

[2]毛學文，沈春生，揚寶井.創傷性室息的綜合救治體會[J].西南軍醫，2007，9（1）：79-80.

[3]張維錕，乇洪波，任士美，等.顱腦損傷合并創傷性窒息24例診治體會[J].臨床神經外科雜志，2006，3（1）：38-39.

[4]何順軍.創傷性窒息引起腦損傷治療[J].安徽醫學，2005，26（5）：379.

編輯/張燕