噻嗪類利尿劑在高血壓治療中的地位及護理策略探討

摘要：噻嗪類利尿劑是久經考驗且價格低廉的抗高血壓藥物，經循證醫學證實，小劑量的利尿劑無論單用或聯合使用其降壓療效確切，達標率高，能顯著降低高血壓及合并糖尿病患者心腦血管事件的發病和死亡率，適用于慢性心衰、冠心病高危因素、糖尿病和預防腦卒中再發高血壓患者，在抗高血壓治療中有著毋庸置疑的重要地位。

關鍵詞：噻嗪類利尿劑；抗高血壓治療中地位；護理策略

目前治療高血壓的藥物中，最常用的是噻嗪類利尿劑、ACEI、ARB、CCB和β-受體阻滯劑。噻嗪類利尿劑作用于髓袢升支和遠曲小管近段，主要抑制遠曲小管的Na+-Cl-共同轉運載體，抑制Na+、Cl-和水的重吸收，遠曲小管近段對Na+重吸收的方式主要通過Na+-Cl-共同轉運載體，但轉運速率比髓袢升支粗段慢，產生中等強度的利尿作用。

2013AHA/ACC/CDC有效控制高血壓科學建議將噻嗪類利尿劑作為高血壓治療的基石，指南推薦：1級高血壓起始治療首選噻嗪類利尿劑，2級和2級以上的高血壓應選用利尿劑+ACEI/ARB/CCB或者ACEI+CCB的聯合方案。<60歲首選ACEI或ARB，≥60歲首選噻嗪類利尿劑或CCB。從藥物經濟學上考慮，在成本效益比上極具優勢，能夠提高患者的依從性，實現廣覆蓋。\"無利尿劑無難治性高血壓\"已得到學術界的公認。噻嗪類利尿劑是現有最廉價的高血壓治療藥物。無論是我國傳統的復方降壓制劑如復方降壓片、珍菊降壓片、北京降壓0號，還是國內外新上市的固定劑量復方制劑，與之搭配的幾乎都有小劑量的噻嗪類利尿劑。小劑量的利尿劑通常可以很好耐受，并顯示可改善生活質量指標。RAS抑制劑與噻嗪類利尿劑聯合使用可抑制前者的RAS激活和低血鉀的不良反應。

Psaty等薈萃分析了包括ALLHAT和ANBP2在內的42項評價小劑量噻嗪類利尿劑的研究，結果顯示，對比7種主要治療策略（含有安慰劑），噻嗪類利尿劑組所有的預后終點事件（冠心病、充血性心力衰竭、腦卒中、心血管疾病事件、心血管病因死亡率和總死亡率）都顯著低于安慰劑組：對上述任何一項預后終點，β-受體阻滯劑、ACEI、CCB、α-受體阻滯劑、ARB等其他降壓藥并不優于噻嗪類利尿劑。ALLHAT研究比較了噻嗪類利尿劑、CCB和 ACEI等3種治療方案經過6年隨訪后對非致死性心肌梗死等終點事件的療效，結果表明，利尿劑對心衰的保護作用優于CCB，對心衰、腦卒中和復合心血管疾病的保護作用優于ACEI。為此，JNC7推薦的高血壓藥物治療的強適應癥中，噻嗪類利尿劑居于較顯著位置，被列為心衰、冠心病高危因素、糖尿病及預防中風復發者的首選降壓藥物。

我們主張將噻嗪類利尿劑與其他類型的降壓藥物聯合使用，目前最常使用的兩種藥物聯合是ACEI+CCB/利尿劑、ARB+CCB/利尿劑，上述藥物組合可有效控制80%的患者血壓水平。如果需要服用多種藥物可分別在早晚服用。

噻嗪樣利尿劑的清除半衰期和持續時間普遍長于噻嗪型利尿劑，這是由于它們的分子結構不同所決定的。噻嗪樣利尿劑吲達帕胺具有利尿排鈉和舒張血管的雙重機制：它通過抑制鈉離子在腎遠曲小管的重吸收增加尿鈉排泄，產生利尿作用；其分子結構使其具有高度親脂性，與血管壁結合，可增加前列腺素PGI2和PGE2的合成，產生直接的血管舒張作用。吲達帕胺抑制鈣離子內流，減少細胞內游離Ca2+，可使鈣離子引起的血管張力下降50﹪.有研究表明，ACEI+吲達帕胺降壓達標率優于ACEI+HCTZ.如需使用利尿劑起始治療或替換其他治療，相對于傳統的噻嗪類利尿劑（芐氟噻嗪和氫氯噻嗪，應優先選用噻嗪樣利尿劑（氯噻酮12.5～25mg/d）或吲達帕胺（緩釋片1.5mg/d或平片2.5mg/d），2013年ASH/ISH高血壓社區管理指南指出，吲達帕胺在降低卒中和心血管事件方面證據等級優于氫氯噻嗪。氯噻酮降低心血管事件顯著優于HCTZ。目前高血壓指南并未具體推薦使用何種噻嗪類利尿劑。吲達帕胺和氯噻酮在降壓療效和改善患者長期預后方面是否與氫氯噻嗪有差異還需要臨床證據支持。

我國醫療資源有限，而高血壓患病人數又相當龐大，更加不能忽視或者低估噻嗪類利尿劑在高血壓治療中的作用和地位。JNC7推薦的高血壓藥物治療的強適應征中，噻嗪類利尿劑居于較顯著位置，被列為心衰、冠心病、糖尿病及預防中風復發的首選降壓藥物。

護理策略：①噻嗪類利尿劑：噻嗪類利尿劑對代謝的不良影響呈劑量依賴性的，多見于大劑量（如氫氯噻嗪50～100mg/d）及長期應用時。對于有發生糖尿病風險的高血壓患者宜小劑量使用并注意隨訪血糖水平。此外，應禁用于患有痛風、伴有低鉀或低血鈉的高血壓患者。聯合用藥時最好與ACEI或ARB合用，因為兩者均有輕微升高血鉀的作用，可彌補利尿劑致低鉀的作用；②電解質紊亂 長期用藥可引起低血鉀、低血鎂、低氯性堿中毒及低血鈉癥。低血鉀癥較多見，表現為疲倦、軟弱、眩暈或輕度胃腸反應，合用保鉀利尿藥可防治；③代謝異常：⑴血糖升高。與劑量有關，一般在用藥2～3個月后出現，停藥后能自行恢復。可能因抑制胰島素的分泌，以及組織利用葡萄糖減少，使血糖升高，糖尿病患者應慎用；⑵高脂血癥。三酰甘油及LDL 增加，HDL 減少，高脂血癥患者不宜使用；⑶高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸從腎小管分泌，增加近曲小管對尿酸的重吸收，痛風患者慎用；④過敏：偶有過敏性皮疹、皮炎、粒細胞減少、血小板減少、溶血性貧血等過敏反應。

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