闌尾炎再手術病例分析

摘要：目的 探討預防或降低闌尾炎再手術率的措施和手術方法。方法 收治急性闌尾炎患者28 例，進行回顧性分析。結果 28 例再手術者因結腸腫瘤而漏診7例，其它疾病誤診5 例，因明顯技術操作不當致再手術6 例，其中2 例表現為失血性休克，2例闌尾殘株炎，2例腹壁下動脈損傷；術后并發癥10例，其中腹壁竇道4例，糞瘩2 例，腹膜外膿腫2例，盆腔膿腫2 例。結論 掌握外科基本功，遵循外科基本原則；避免慣性思維，減少誤診機會，常能夠避免或減少再手術機率。

關鍵詞：闌尾炎；并發癥；再手術

闌尾炎是外科學常見病、多發病， 闌尾炎切除術是每一位普外科醫生最初接觸， 較熟練掌握的手術。收集闌尾炎患者28 例手術后因各種原因施行再手術的病例，做回顧性分析，旨在喚起廣大醫師的重視， 避免或減少再手術的機會。

1臨床資料

本組患者28 例， 男16 例， 女12 例。年齡6～83歲，平均45歲。再手術距初次手術時間24h～2 年，因結腸腫瘤而漏診7例，其它疾病5例，因明顯技術操作不當致再手術6 例，術后并發癥10 例。急診手術指征包括失血性休克，彌漫性腹膜炎， 擇期（ 限期） 手術者疑結腸腫瘤通過\"B超\"、鋇劑灌腸透視、結腸鏡、病理學檢查予以診斷， 腹壁竇道形成者術前造影明確竇道走行， 術中沿竇道注入美藍染色確定竇道切除邊界， 對反復發生腸梗阻、不明原因右下腹痛者經認真腸道準備行剖腹探查， 28 例再手術者2 例死于多臟器功能衰竭， 其余切口均I 期愈合， 痊愈出院。

2討論

熟練掌握基本功，遵守外科基本原則：大部分闌尾炎可以通過行闌尾切除較容易治愈， 但仍不能忽視外科手術的基本原則[1]，嚴格的無菌技術，輕柔細致的操作，術后嚴密觀察和及時正確處理，在順利完成多例闌尾切除的年輕醫生中尤其應加強貫穿這種觀念和思想。

本組2 例腹腔內出血再次手術者證實為系膜結扎線滑脫所致， 原因為系膜水腫、脆弱、打結不確實等。常規在結扎系膜后， 線暫不剪斷， 歸還于后位， 置于紗布2～3min， 查無活動性出血，方能關腹。當闌尾部炎癥變重，殘端包埋不滿意，疑糞瘺可能，需留置軟質膠管引流， 并要和殘端留有距離，確保引流管通暢，拔除時間至少1w即超過瘺出現的危險時段，否則達不到放置引流的目的，本組2 例糞瘺均是第4d拔除引流管后發生的，應引以為戒。認真詢問病史，嚴格體查及輔助檢查是減少誤診機會：闌尾炎的癥狀體征較為典型，掩蓋了其它疾病的表現， 加之術前準備時間短， 很容易漏診。本組28 例再手術中有17 例出現原發病系結腸腫瘤，2例Mcekle 憩窒，2例出血性壞死性小腸炎， 1 例為先天性腸旋轉不良， 因此臨床醫生在診斷闌尾炎時要提高警覺， 認真詢問病史， 仔細體格檢查， 做必要的輔助診斷以減少誤診機會。本組2 例結腸腫瘤行闌尾切除術，7d出院，18～20d復診表現為重度貧血， 消耗狀態。顯然， 第1次入院如果經過認真的體檢就有可能早期發現， 避免漏診。病例報道結腸癌誤診闌尾炎[2]，對于中老年患者要追問腹痛的位置、性質、有無排便習慣改變， 對有不明原因消瘦的， 查體要注意有無包塊。如果術前懷疑結腸腫瘤， 應選右下腹探查切口， 其重要性在于可以I 期施行腫瘤手術， 否則再手術延誤了腫瘤治療的黃金時間， 又給根治性手術增加了難度。當闌尾病變輕微與體征不符， 除重點檢查回盲部外還應至少探查20cm 末端回腸，對于女性患者要探查附件有無卵巢囊腫破裂或蒂扭轉。如果術后仍有右下腹痛，反復腸梗阻，不能用其他解釋， 應囑患者進行全面檢查， 以免遺漏可能存在的其它疾病。闌尾切除術應注意的問題：①切口選擇： 麥氏切口是闌尾切除的經典切口， 已被實踐所證明。同時亦要參照患者的胖瘦， 闌尾壓痛最顯著的位置進行適當調整，以良好的暴露和容易操作為目的，切忌片面追求小切口，盲目比速度的做法。小切口，外觀美，并不意味著創傷小，追求整體損傷小，才是微創的真正涵義。經驗不多的年青醫生實施小切口切除闌尾時一定要正確理解，切莫走極端。闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎， 其治療原則發生了改變， 應嚴格遵循腹膜炎的處理原則， 常選取右下腹直肌外緣探查切口，當無法排除發病系上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎時，通常先用臍為中心的腹部正中小切口，開腹后根據病變位置相應延長， 可達到手術的目的。②尋找闌尾： 常規方法可按照盲腸上三條結腸帶交匯處尋找闌尾， 也可借助回盲襞予以確認， 兩種方法結合尋找闌尾多能獲得成功。少數患者采取上述方法尋找不到闌尾依然是各級醫師都可能遇到的棘手問題， 應想到常見的幾種原因：①異位（ 肝下、左下腹、腹膜后） 闌尾；②乙狀結腸過長或橫結腸下垂至右下腹；③反復發作慢性闌尾炎， 闌尾萎縮， 急性闌尾炎被大網膜腸管包裹或闌尾周圍膿腫侵蝕闌尾，消失殆盡。經認真尋找，應無大礙。對年輕住院醫師而言尋不到闌尾難免有無奈情緒，切忌反復翻動，鉗夾腸管，以防術后其他、梗阻，并應注意腹膜保護，不能草率關腹。本組2例闌尾切除術后腹壁竇道流膿的患者，經檢查系回盲部腫瘤，問經治醫生因未尋到闌尾， 誤以為闌尾周圍膿腫予以引流， 耽擱8～11個月， 教訓慘重。建議應及時請示上級醫生或轉院，如手術時間偏長， 尋找確有一定難度， 應果斷延長切口， 充分暴露， 改善麻醉， 使腹壁肌肉充分松弛， 手術結束后， 傷口分層滅滴靈注射液浸泡5min后逐層縫合傷口。

參考文獻：

[1]吳階平，裘法祖，主編.黃家馳外科學[M].北京：人民衛生出版社，200：125.

[2]張偉超，薛東波，段秀慶，等.結腸癌誤診為闌尾炎2 例分析[J].中國實用外科雜志，2012，18（11）：678.編輯/孫杰