院前急救中靜脈輸液危險因素分析及防范對策

摘要：目的 安全、快捷、有效落實院前靜脈輸液治療手段，減少相關并發癥的危害。方法 應用靜脈輸液程序化管理對院前急救中靜脈輸液諸多危險因素進行評估，針對現存的和潛在的風險問題提出防范對策。結果 改善了院前急救患者靜脈輸液治療的質量，靜脈輸液相關并發癥減少，患者滿意度增加，醫生對護士的滿意度增加。結論 院前靜脈輸液治療趨于安全化，提升院前急救護理質量的內涵，減少醫療糾紛。

關鍵詞：院前急救；靜脈輸液；風險

院前急救是急救醫療體系中的首要環節和主要組成部分，院前急救中靜脈輸液是首要的治療手段，安全有效的靜脈治療是搶救成功與否的關鍵。然而，院前急救中靜脈輸液諸多危險因素給靜脈輸液這項侵襲操作帶來了現存的和潛在的風險。如何安全、快捷、有效落實院前靜脈輸液治療手段，減少相關并發癥的危害。院前靜脈輸液安全注射是急診護理工作中面臨的一個重要課題。筆者將我院近5年院前急救靜脈輸液風險管理的體會介紹如下。

1 院前靜脈輸液中危險因素分析

1.1急救第一現場、救護車治療艙空氣高菌落數 救護的第一現場田園山坡、馬路街頭、人群擁雜、塵土飛揚、空氣高菌落數[1]；救護車治療艙消毒管理不到位，空氣菌落數較院內治療室高；靜脈輸液無菌操作無保障，造成輸液潛在的熱源反應，矛盾糾紛易產生。

1.2靜脈輸液工具的質量問題 針輸液工具如果未按標準存放，放置過多擠壓變形，包裝破損，現場緊急使用狀態下未仔細檢查，會造成輸液潛在的熱源反應。

1.3靜脈輸液使用的液體、藥品質量問題 許多醫院的救護車沒有車庫停放，只能將急救護車停放在露天車場，任憑風吹日曬，梅雨季節救護車治療艙濕度可達70%～80%、酷熱夏季救護車治療艙溫度可達60℃～70℃，如果把急救藥品箱長時間放在救護車上，藥品的質量無保障；常會導致相關并發癥發生。

1.4院前急救的危重患者靜脈血管存在的風險問題 靜脈血管評分分為四個等級（0級～Ⅲ級），0級～Ⅰ級穿刺風險低，一次性穿刺成功率高，然而院前急救中的患者由于脫水、休克、靜脈血管不清晰、硬化觸摸不清，靜脈血管評分多為Ⅱ級～Ⅲ級，一次性穿刺成功率低，反復穿刺增加穿刺部位感染，引起矛盾糾紛。

1.5操作者因素 操作者靜脈輸液技術不嫻熟， 操作者如不按規范洗手；不按消毒規范對穿刺部位皮膚進行消毒，固定敷料時，手觸摸到穿刺部位，易造成穿刺部位感染發生。

1.6執行醫囑合法性問題 醫囑是護士對患者施行治療的依據，具有法律效應，在院前急救過程中醫生來不及開醫囑，口頭醫囑多，執行時可能因醫生口誤或嘈雜的環境聽不清楚，用錯藥、重復用藥，引起相關的法律問題[2]。

1.7特殊藥物的滴速控制問題 院前急救中根據患者病情，轉運途中輸入硝普鈉、異丙腎上腺素等須嚴格控制滴速的藥物，因車輛顛簸，輸液速度的調控難度增大。

1.8特殊人群如吸毒者（HIV陽性者）靜脈輸液過程中的職業暴露 我急救中心近5年院前出診接回的吸毒者近841例，HIV陽性者近84例，這些特殊的患者外周靜脈大多全部損壞，靜脈穿刺難度大，職業暴露風險增大。

1.9院前急救記錄合法性問題 在院前急救中醫護人員忙于完成各項急救操作，忽略急救文件的記錄及保存， 急忙中記錄可能會出現筆誤，進行涂改或刮痕，個別醫生忙亂中丟失了出診記錄本，這些證據材料，都可能成為偽證的主體[3]。

2 防范對策

2.1加強急救人員靜脈輸液專業知識及技術操作的培訓考核 選拔護理骨干參加省內外靜脈輸液治療的專業培訓，并將所學習的知識及時反饋給全體護士；讓低年資護士在假肢上反復訓練留置針穿刺技術，按計每月完成靜脈輸液300例，嚴格按操作標準考核，大大提高了低年資護士靜脈輸液風險的評估能力與防范能力。

2.2加強急診護理人員服務態度及溝通技巧培訓，要正確處理醫患糾紛，教會護士嘗試應用一些技巧如來化解醫患矛盾。

2.3加強靜脈輸液環節質量監控，保證防范到位

2.3.1努力為院前靜脈輸液治療營造一個安全的環境 我院從2007年對救護車治療艙實施（整理、整頓、清潔、清掃、素養）\"5S\" 管理[4]，將8輛救護車當成8間流動病房管理，為了使8輛救護車治療艙內達到\"四化、十字\"的管理要求，由1名護士、2名擔架工人負責定時整理、整頓、清潔、清掃、消毒； 降低空氣高菌落數 使無菌操作達到一定的保障，減少不良反應的發生。

2.3.2加強對靜脈輸液藥品、物品的質控管理 嚴格認真落實急救藥品、物品\"四定\"\"三無\"\"二及時\"\"一專\"的管理制度。每輛救護車藥品、物品均有標準配備清單，冷藏藥品保養取用流程圖[5]，急救藥品箱、急救用物箱不能放在救護車上，要放在有在可控溫、濕度的治療室保存，確保藥品、輸液用物的質量安全，完好率達100%。

2.3.3加強對靜脈輸液患者血管的評估，正確選擇穿刺部位 針對院前急救危重患者血管評估分級屬于Ⅱ-Ⅲ級，根據搶救患者穿刺部位選擇的原則：距離近心端的粗大血管；菌落數高低：股靜脈>頸外靜脈>上肢手背部>上肢上端；院前急救中靜脈輸液的推薦部位：上肢上端>頸外靜脈>上肢手背部。

2.3.4加強對操作手衛生的質控管理 每輛救護車治療艙均定位放有一瓶快速消毒洗手液，操作按規范洗手，保持雙手清潔，對特殊傷員要求戴外科手套，減少感染發生，同時做好職業暴露防護。

2.3.5正確執行口頭醫囑 院前急救操作中，護士執行口頭醫囑必須重復一遍，特別是藥名相似的高危藥品要多次與醫生核對。護士督促醫師及時補開醫囑，并與醫師認真核對后方可棄去安瓶[6]。

2.4正確規范書寫出診病歷 針對出診記錄易出現的問題，院前急救記錄應及時、客觀、正確、真實，記錄護士在出診前根據派車單上的信息認真填好，出診病歷本班班交接防丟失。

2.5防針刺傷，做好醫護人員職業安全防護 針對院前急救開放系統中醫護人員面臨的職業暴露高風險，加強對急診醫護人員進行職業暴露專業知識的培訓，每年要對急診科全體醫護人員進行\"HIV\"病毒的監測，保證醫護人員的職業安全。

2.6縮短留置導管針保留時間，減少留置導管相關并發癥 針對院前急救中靜脈輸液諸多風險：空氣、穿刺部位皮膚高菌落數，操作者手衛生不達標、消毒劑的安全性、皮膚消毒的安全性等。

3 結論

經過對院前靜脈輸液風險的管理，改善了院前急救患者輸液治療的質量，減少了患者的痛苦，院前靜脈輸液治療趨于安全化，患者的滿意度增加，保護了醫護人員的職業安全，提升院前急救護理質量的內涵。然而，醫院安全注射的問題是全球面臨的公共衛生問題，院前急救中的靜脈輸液安全注射問題更是值得關注的重要課題。

參考文獻：

[1]周秀華.急危重癥護理學[M].第2版 北京：人民衛生出版社， 2007：5-6.

[2]-[3].楊秀玲.院前急救潛在的醫患糾紛及防范對策[J].中國急救醫學，2007，27 （6）：567-568.

[4]劉秀君.\"5S\"管理法在臨床護理工作中的應用[J].西部醫學，2009，21（1）：150-151.

[5]李杰.救護車治療艙實施\"5S\"管理效果分析[J].西部醫學，2009，21（5）：863-864.

[6]文建英.如何增強急救護理中的風險防范意識[J].現代醫學與臨床，中國綜合臨床，2009；9（1）：1358.編輯/哈濤