剖宮產術后子宮瘢痕妊娠經陰切除病灶術的臨床應用

摘要：目的 探討剖宮產術后子宮瘢痕妊娠經陰切除病灶術方法的臨床應用。方法 對我院自2010 年11月～2013年10月11例子宮瘢痕妊娠經陰道切除病灶術，術前查血β-HCGB值及B超檢查，分I、II型，術中縮宮素或垂體后葉素注射于子宮肌壁，術后復查血β-HCG值。結果 11例子宮瘢痕妊娠患者均在陰式手術下完成，0例中轉開腹手術者。無1例切除子宮；無1例膀胱、尿道損傷。手術時間40～150min；術中失血50～180ml。術后24～48h撤除導尿管，均自解小便。術后12～24h 恢復正常飲食，生活自理。術后患者均無出血量>50ml，無切口感染，術后3d血β-HCG值均下降明顯（>20%），7～24d血β-HCG值降至正常。結論 剖宮產術后子宮瘢痕妊娠經陰切除病灶術為一種全新的微創的CSP治療方案，損傷小、恢復快、無瘢痕；住院時間短、醫療費用低；麻醉要求簡單、手術方法易掌握；不需要昂貴的手術器械；可謂是價廉又超微創的婦科手術。

關鍵詞：剖宮產；子宮瘢痕妊娠；經陰切除病灶術

剖宮產是最常見的外科手術，我國近期報道剖宮產率已達45%以上。剖宮產率的不斷升高是個不爭的事實，并不是中國特有的問題，在許多發達國家和發展中國家都是普遍現象。隨著剖宮產率的上升，剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠呈增多趨勢，剖宮產術后子宮瘢痕妊娠（CSP）為受精卵、滋養葉細胞種植于前次剖宮產切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種罕見的異位妊娠。CSP若處理不及時或處理不當易發生子宮破裂、發生難以控制的陰道大出血，甚至孕產婦死亡或者需切除子宮來挽救生命，而因此散失生育能力，是剖宮產術遠期潛在的嚴重并發癥及醫源性疾病。本病因缺乏特異性的臨床表現，早期易漏診或誤診，且治療棘手[1]。目前我國各大醫院常采用的治療方案：期待治療、藥物保守治療、清宮術、經陰道手術、腹腔鏡手術、開腹手術、子宮動脈栓塞術等。我院對11例剖宮產術后CSP患者進行經陰道切除病灶術均成功。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2010 年11月～2013年10月行子宮瘢痕妊娠經陰切除病灶術計11例， 11例患者剖宮產術式均為子宮下段橫切口，前次剖宮產距本次妊娠時間9個月～18年；1次剖宮產史患者7例，2次剖宮產史患者3例，3次剖宮產史患者1例；停經時間35～68d，孕次2～9次；年齡為22～38歲。

1.2病例納入標準 ①I型CSP，病灶≥3cm，清宮或宮腔鏡風險較大者（血β-HCG≥5000IU/L，彩超病灶局部1/4～1/2環狀血流信號或>1/2環狀血流信號）；②II型CSP，特別是有生育要求者；③病灶包塊大小≤8cm，病灶下緣距宮頸外口的距離≤4cm，病灶最突出處距宮頸外口的位置≤6cm。

1.3臨床分類及陰道彩超分級標準 ①臨床分類 I型：胚胎表淺種植在子宮瘢痕部位，孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長。II型：孕卵絨毛深部植入子宮瘢痕部位，孕囊不斷向肌層發展，向膀胱及腹腔內方向生長；②陰道超聲圖像分級診斷標準：根據團塊或孕囊與肌層的關系，將其分為4級。0級：未累及肌層，與肌層分界清楚；1級：稍累及肌層，與肌層分界較清楚；2級：位于肌層內，與肌層分界不清，未累及漿膜層；3級：團塊或孕囊膨向漿膜層，并向膀胱方向突起。

1.4婦科檢查 子宮正常大小或稍大，少數發現子宮下段部膨大，宮頸檢查除有輕度糜爛外，余無異常。

1.5剖宮次數與患者幾率的情況分析 患者幾率隨著剖宮次數的增加而增加，兩兩之間的差異具有統計學意義，見表1。

2 結果

11例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠均在陰式手術下完成切除病灶， 0例中轉開腹手術者。術前使用氨甲喋呤治療1例，II型CSP患者2 例；無1例切除子宮；無1例膀胱、尿道損傷。手術時間40～150min；術中失血50～180ml。術后24～48h撤除導尿管，均自解小便。術后12～24h 恢復正常飲食， 生活自理。術后體溫超過38℃ 患者1例， 最高時達38.3℃。術后患者均無出血量>50ml，無切口感染，術后3d血β-HCG值均下降明顯（>20%），7～24d血β-HCG值降至正常。住院時間7～15d。術后病理為絨毛組織或出血壞死組織中見絨毛。

3 討論

隨著世界范圍內剖宮產率的升高，診斷技術的不斷發展和進步，臨床醫生對該疾病的認識和重視，CSP的發生率顯著升高。隨著CSP的發生率增高，診斷技術及治療方案也在不斷地進展，CSP一經確診應立即終止妊娠。由于CSP在臨床較為少見，故尚未建立多數學者認可的診療常規。盲目清宮是絕對禁止的。但是CSP本身危險性高，如處理不當，嚴重者可引起子宮破裂及難以控制的大出血。我們開展的剖宮產術后子宮瘢痕妊娠經陰切除病灶術是一種全新的微創的CSP治療方案，其具有可一次完全清除病灶、手術時間短、損傷小，術中出血少、術后血β-HCG值下降快，術后月經恢復快、保留患者生育功能等優勢。此術式與目前已有的開腹及宮腹腔鏡常用治療術式相比，經陰道切除子宮瘢痕妊娠物治療剖宮產術后瘢痕妊娠有以下優點：①止血效果好，手術快捷，安全性高，且療效確切；②可同時修補子宮切口憩室，減少切口再次妊娠的風險；③手術創傷小，腹壁無瘢痕，術后患者恢復快，住院時間短，不需要昂貴的手術器械，醫療費用低廉；④麻醉要求簡單、手術方法易掌握等。有利于在絕大多數已開展婦科陰式手術的基層醫院中的開展。

參考文獻：

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[3]Smith A，Ash A，Maxwell D.Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks[J].JC Lin Ultrasound，2007，35（4）：212-215.

編輯/哈濤