異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的比較

摘要：目的 討論異丙酚復合芬太尼或瑞芬太尼靶控靜脈麻醉與靜吸復合麻醉的技術差別，統計比較手術后患者蘇醒所經歷的過程。方法 ASA I-Ⅱ級腹腔鏡膽囊切除手術的患者90例，隨機的分為異丙酚瑞芬太尼靶控（R）組、靜吸復合麻醉（C）組及異丙酚芬太尼靶控（F）組，每組30例。觀察氣管插管時的心率和血壓；記錄手術完成停藥后患者自主呼吸的恢復時間、拔管時間、睜眼時間和離開恢復室時間；觀察患者拔管后離開恢復室和撥臂后1～3 h的意識狀態，認知功能的測試，痛感評分以及需要阿片藥止痛的時間。結果 ①C組誘導時的舒張壓低于F組，低血壓患者多于R組，插管反應的發生率高于F組。R組的插管反應發生率高于C組。②三組患者術后的呼之睜眼時間、呼吸恢復的自主時間、拔管時間的差異性不顯著，但F組的定向力恢復時間早于C組。需要阿片藥鎮痛者R組多于另外兩組。三組患者手術后的惡心嘔吐的差異沒有顯著性。結論 通過與靜吸復合麻醉下行腹腔鏡膽囊切除手術相比較，異丙酚瑞芬太尼靶控靜脈麻醉的誘導更平穩，異丙酚芬太尼靶控靜脈麻醉在蘇醒程度上更好，值得臨床應用和推廣。

關鍵詞：二異丙酚；異丙酚瑞芬太尼靶控靜脈麻醉；哌啶類；靜脈內

由于藥代動力學的靶控輸注在臨床上已經得到了廣泛的應用，與傳統給予藥物的方式比較，可控性高，而且更為精確。新合成的阿片類藥瑞芬太尼由于結構中含有一定量的一酯鍵而容易被組織和血漿中的非特異酯酶代謝從而降解，然而藥代動力學模式與其他的阿片類藥又明顯不同。

1資料與方法

1.1一般資料 ASA I-Ⅱ級，行腹腔鏡膽囊切除手術的患者有90例，其中男36例，女54例，年齡均<60歲，術前沒有神經疾病史，沒有嚴重的肝、腎和心血管等疾病，且沒有長期服用阿片和苯二氮革類藥物。隨機將他們分為靜吸復合麻醉組（C）組、瑞芬太尼（R）組及芬太尼（F）組，每組30例。患者進入手術室后開放上肢的靜脈，面罩吸純氧3 min之后開始誘導。C組：以異丙酚1.50 mg、芬太尼2.0 ug/Kg，手術中吸入1%～2%的異氟烷，手術結束后停止吸入麻醉藥。R組：設定異丙酚血漿靶濃度為3.0 mg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度為7.0 ng/mL，意識消失之后給予維庫溴銨0.10 mg，手術結束后立刻停止異丙酚和瑞芬太尼的輸注。F組：設定異丙酚血漿靶濃度3.0 ug/mL，芬太尼血漿靶濃度4.0 ng/mL，插管后芬太尼血漿靶濃度減為2.0 mg/mL，異丙酚血漿靶的濃度不變，在手術結束前30min停止芬太尼的輸注，手術結束后立刻停止異丙酚輸注。

1.2方法 分別記錄患者入室時氣管插管的血壓和心率，手術完成停藥后患者呼吸的恢復時間、拔管時間、呼之睜眼時間、定向力恢復時間、患者手術后送到恢復室進行Aldrete評分≥9分離開恢復室的時間；觀察患者離開恢復室、拔管后即刻、拔管后1～3 h內的傷口疼痛程度、意識狀態、認知功能以及需要阿片藥止痛的時間。采用OAAS評分對意識狀態評分：5對正常聲音反應很迅速，完全清醒；4對正常聲音反應有些遲鈍，語速較慢；3對僅在大聲時有反應，言語模糊；2對輕推有反應，但不能辯其言語；1對輕推無反應，昏睡狀態。采用VRS評分測定傷口疼痛程度：0級無疼痛感、1級有輕微的疼痛感、2級有中度疼痛感、3級表現為非常疼痛、4級患者有劇感痛。

2結果

三組患者性的別比、體重變化、年齡和麻醉時間的差異沒有顯著性（P>0.05）。麻醉誘導和手術中的情況C組誘導時的DBP明顯低于R組和F組，插管反應發生率高于F組。F組插管反應發生率又高于R組。手術中使用的麻黃堿發生率R組高于C組。手術后蘇醒、患者呼之睜眼時間、自主呼吸恢復時間、拔管時間差異也沒有顯著性，但R組的定向力恢復時問和離開PACU的時間早于C組。三組患者手術后的嘔吐發生率無差異，需要阿片類藥止痛者R組明顯多于另外兩組。

3討論

研究發現TCI是靜脈麻醉給藥方法的重要改良，它通過調節藥物血漿濃度來控制麻醉的深度，使靜脈麻醉調控變得更為精確。靜脈麻醉藥異丙酚已大量應用于臨床麻醉，新合成的阿片類藥由于結構中含有一些酯鍵而容易被血漿和組織中的酯酶代謝和降解，具有持續輸注半衰期短和清除快特點，而且它的代謝也不受肝腎功能的影響。因為靶控輸注在誘導過程中能維持穩定的血漿藥物的濃度，所以能達到維持理想的麻醉深度，因此能有效地抑制插管引起的應激反應。F組在誘導時患者的血壓雖然無明顯降低，但插管反應要多于C組，這說明芬太尼的靶濃度應>4.0 ng/mL。本試驗中芬太尼和瑞芬太尼的劑量不是等效的劑量，有關等效劑量目前還有爭論。C組的定向力恢復時間要早于F組；F組的患者在拔管后1～3 h的OAAS評分均高于R組。多數的文獻認為瑞芬太尼麻醉術后患者蘇醒時間過快，拔管時間很早，定向力恢復也非常快，神經認知測試也比芬太尼要好。雖然瑞芬太尼的靶濃度高而且停藥時間晚于芬太尼，但是兩組患者在手術之后的恢復指標并沒有太大的差別，這說明即便手術中大劑量的注射瑞芬太尼，但是在停藥之后患者體內并沒有蓄積，也不影響手術后患者自主呼吸的恢復。因為瑞芬太尼的半衰期非常短，手術完成停藥后血漿的濃度下降很快，患者很快地就會感覺到疼痛。即使提前30 min停藥，手術結束后的芬太尼的血漿濃度仍然在鎮痛濃度的范圍。這次的研究結果也顯示了需要阿片類藥止痛患者C組也明顯多于另外兩組。C組有1例患者出現蘇醒期躁動，這有可能與患者的術后疼痛有很大關系。所以，在臨床上應用瑞芬太尼靜脈麻醉時應該在停藥之前立刻給予相應的鎮痛措施。異丙酚與吸入麻醉的比較有降低手術之后嘔吐發生率的優點。本研究中三組患者術后的惡心發生率分別為C組25%、R組30%、F組15%，雖差異顯著性不大，但是似乎有一些下降的趨勢，不一樣結果的得出也可能與患者所選擇的手術類型及病例數目的多少有一定的關系，增加樣本的數量也許能夠顯示二者之間的差異性。本研究術后24h隨機采訪一些患者，所有患者在手術后都沒有不良反應的發生，患者對手術的滿意度也沒有差異性[1-3]。

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編輯/肖慧