USH疝修補裝置在腹股溝疝無張力修補術中的應用

摘要：目的 探討超普疝修補裝置（UHS）在腹股溝疝修補術中的方法及效果。方法 回顧性分析2011年4月～2013年5月本診療小組采用UHS行無張力修補的59例腹股溝疝患者的臨床資料，所有病例行UHS疝修補時上層補片均未予以縫合固定。結果 59例共72側腹股溝疝，平均一側腹股溝疝手術時間為（45.5±19.6）min，圍術期無死亡病例，術后出現陰囊血腫1例共2側，切口下血腫1例，切口周圍青紫2例共4側，局部異物感8例9側，無切口感染。隨訪7～24個月，無復發病例，3個月后局部異物感1例共2側，3個月后有慢性疼痛1例。結論 USH在腹股溝疝修補術中可以不予縫合固定上層補片，其治療效果確切，術后遠期局部異物感及慢性疼痛發生率令人滿意。

關鍵詞：超普疝修補裝置；無張力疝修補；腹股溝疝

Abstract：Objective To explore the method and effect of tension-free hernia repair with application of ultrapro hernia system（UHS）in inguinal hernia. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 59 patients of inguinal hernia underwent tension-free hernia repair with UHS during the period from April 2011 to May 2013. The upper patch of UHS did not stitch. Results There was 71 cases operation in 59 patients. The average operation time was （45.5±19.6）min. There was no dead case. In all cases， there were 2 cases of scrotal hematoma in 1 patient， 1 case of incision hematoma， 4 cases of bruises around incision in 2 patients， 9 cases of local foreign body sensation in 8 patients. No incision infection occurred. All cases were followed up for 7 to 24 months. There was no recurrence case. There were 2 cases of local foreign body sensation in 1 patient still. There was 1 cases of chronic pain. Conclusion Although the upper patch of UHS do not stitch in inguinal hernia repair， its treatment effect is exact. The incidence of Postoperative long-dated local foreign body sensation and chronic pain is satisfactory.

Key words：Ultrapro hernia system（UHS）； Tension-free hernia repair； Inguinal hernia

腹股溝疝是臨床普外科常見病、多發病，近年來，各種無張力疝修補術的新技術在國內得到廣泛應用。我院自2011年開始使用強生UHS疝修補裝置行前入路腹股溝疝無張力修補以來，相對于先前使用的PHS疝修補裝置在術后異物感及慢性疼痛方面有所改進，但仍時有發生，為進一步減少該類并發癥的發生，本診療小組對原UHS疝修補裝置手術方式作適當修改，自2011年4月～2013年5月，共行59例共72側腹股溝疝手術，并取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者59例，男54例，女5例，年齡19～87歲，平均年齡（64.9±14.2）歲。59例患者中，雙側腹股溝斜疝2例，雙側腹股溝直疝7例，一側腹股溝斜疝、一側腹股溝直疝4例。共行72側腹股溝疝手術，其中腹股溝斜疝46側（包括滑疝4側），腹股溝直疝26側。有1例患者曾行腹股溝疝硬化劑注射治療；有1例患者因行心臟瓣膜置換，長期服用抗凝藥華法林；5例患者術前曾有長期服用祛聚藥阿司匹林。

1.2方法 本組患者均采用椎管內麻醉；具體手術方法為：①取左側腹股溝平行切口，下緣皮下環處，切口長約4～6cm，切開皮膚，皮下組織和腹外斜肌腱膜，同時切開外環；②分離腹外斜肌腱膜下間隙，向內側可見腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，向外側顯露其下方的腹股溝韌帶及髂恥束，上緣超過內環上緣2～3cm，下緣超過恥骨結節2cm；游離并提起精索和包繞的提睪肌，向上游離至內環口，向下游離超過恥骨結節2～3cm；③尋找疝囊：直疝疝囊在精索內后方，腹壁下動脈內側，斜疝則需切開提睪肌，疝囊位于精索內前方，腹壁下動脈的外側；④運用\"頸-肩切開技術\"進入腹膜前間隙：對于斜疝，將疝囊自精索內銳性分離解剖出來，并從腹橫筋膜的纖維包繞中分離出疝囊頸，沿疝囊頸切開腹橫筋膜，至腹膜外脂肪層，即進入腹膜前間隙；對于直疝，可用電刀在疝囊的基底切開腹橫筋膜一圈，可見深層的腹膜外脂肪。此處有時可及精索脂肪瘤，術中一定要予以切除；⑤分離腹膜前間隙：可用手指輕柔地向各個方向把腹膜前脂肪和壁層腹膜與腹橫筋膜分離，范圍大致是恥骨肌孔的范圍，直徑約10cm左右，其上緣超過腹內斜肌和腹橫肌構成的弓狀下緣，下緣達恥骨上支，內側緣超過腹直肌外側緣，外緣達到恥骨疏韌帶下，并向上達髂腰??；分離時勿分破腹膜，若出現腹膜破損，應予以縫合。同時游離腹膜前間隙時要做到精索腹壁化；⑥疝囊的處理：對于斜疝，疝囊較小可直接內翻，疝囊較大則予以橫斷疝囊，高位結扎或縫扎疝囊，遠端嚴密止血后曠置。對于直疝，直接內翻疝囊；⑦放置UHS補片：UHS的上層補片延長軸對折用中彎鉗夾住，把下層補片以中彎鉗為中心疊成傘狀，經疝環對準臍的方向將該裝置推入腹膜前間隙，然后用手指自連接部對捏住上層補片將其拉出疝環，此時下層補片已位于腹膜前間隙，再用手指將下層補片展開以使網片能完全展開。下層網片上方需超過腹橫肌，內側達到腹直肌后方，下內方超過恥骨結節，下外方超過恥骨梳韌帶。連接體置于疝環內，如果疝環口缺損直徑大于3cm，應將其縫合縮小。把上層補片放置在腹外斜肌腱膜下間隙內，外側剪一豁口將精索套入，展平上層補片（補片過長需作適當修剪），上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣，下緣要超過恥骨結節面2cm，外側剪開豁口處，將補片稍重疊放置，不縫合固定補片；⑧將精索復位，縫合腹外斜肌腱膜和皮下組織，縫合關閉切口。

2 結果

本組59例患者手術時間15～125min，平均每側疝手術時間（45.5±19.6）min。所有患者均于術后6h進食，術后6～12h均能下床活動，術后3～7d出院。52例患者得到隨訪，隨訪率88.1%，隨訪時間為7～24個月。圍手術期無死亡病例。術后發生陰囊血腫1例，發生于術前有使用抗凝藥華法林病史患者右側術區；切口下血腫2例，1例為上述使用抗凝藥患者，1例既往術前有使用阿司匹林病史，陰囊血腫及切口下血腫均經保守治療后好轉；切口周圍青紫2例共4側。術后24h內常規給予1～2次鎮痛劑，僅1例患者因疼痛追加使用鎮痛劑。住院期間訴有明顯局部異物感8例共9側（12.5%）。其中7例7側在術后2～3個月內完全消失，僅1例2側在術后6個月消失。術后3個月有腹股溝區慢性疼痛1例。隨訪期間無復發病例。

3 討論

腹橫筋膜缺損已被公認為是腹股溝疝發病的主要原因，所以無論腹橫筋膜前還是后放置補片，其根本原理就是用補片來替代不健康的腹橫筋膜，只是后者位置更深，更接近生理結構[1]。PHS疝修補裝置是由不可吸收的聚丙烯材料制成的三合一疝修補裝置，同時在腹橫筋膜前、后各置入一補片來修補薄弱的腹橫筋膜，以達到更低的復發率，曾在國內外得到廣泛應用，其安全可靠，復發率低。然而，不可吸收的重量型人工補片均存在著相似的缺點，會造成異物存留人體，還是會出現手術區域的異物感和不適感等并發癥。UHS疝修補裝置是在PHS疝修補裝置的基礎上創新發生而成的，是預成形的三維疝修補裝置，其網片結構由等量的可吸收的聚卡普隆單絲纖維（單喬）和不可吸收的聚丙烯單絲纖維紡織而成，可吸收材料聚普隆于植入后84d左右被吸收，永久性植入體內的異物感較PHS疝修補裝置減少超過50%，術后患者舒適度提高；同時期下片增加了可吸收薄膜，具有一定剛性，更利于腹膜前展開，方便操作；網絲更細，網孔更大，有利于組織長入，且順應性更好。總之，UHS疝修補裝置是一種預成型的輕量型大網孔補片，而國外有研究證實輕質量、大孔徑的疝修補材料有助于減少術后并發癥的發生并提高患者的滿意度[2]。目前。UHS疝修補裝置在臨床開放性手術中應用較為廣泛。本組病例隨訪的結果證實上述觀點，早期出現較多的異物感，可能與下片還增加了可吸收薄膜，剛性更高有關。后期隨著可吸收成分的吸收，異物感逐漸消失，多在術后2～3個月消失，同可吸收成分被吸收的時間相符。

現代的疝修補理念認為，恥骨肌孔（即Fruchaud孔）區域腹壁的薄弱結構和腹橫筋膜的缺損是腹股溝疝發生的根本原因，因此針對恥骨肌孔薄弱環節的修補才能完全的、合理的治療腹股溝疝。有研究表明：無論是腹股溝疝或是股疝， 其始發部位都在恥骨肌孔處，因此認為在恥骨肌孔后方加強及修補腹膜筋膜是糾正疝的正確方法[3]。UHS疝修補裝置中的下層補片即用于修補恥骨肌孔。因此我們認為使用UHS疝修補裝置行腹股溝疝修補時，關鍵要充分游離腹膜前間隙，使下層補片完全覆蓋恥骨肌孔。董建等[4]研究結果顯示：國人恥骨肌孔最大覆蓋圓的直徑平均為7.1cm，最大覆蓋矩形的長平均為7.3cm，最大覆蓋矩形的寬平均為5.7cm。因此我們手術中腹膜前間隙分離直徑約10cm，置入的UHS下層補片達10cm，足以完全覆蓋恥骨肌孔。由于下層補片是自疝環置入腹膜前間隙，因此若疝環過大，應予以縫合縮窄，防止術后腹壓增大后補片從疝環突出，同時也達到固定下層補片的目的。Trabucco等[5]1998年提出腹股溝盒的概念，UHS的上層補片就是放置于腹股溝盒內，國內姚京等[6]測量的腹股溝盒的長度平均為4.7cm，寬度平均為5.0cm。張繼峰等[7]測量的腹股溝盒長度平均為4.4cm，寬度平均為4.4cm。我們手術中使用的UHS上片大小為12cm×6cm，在手術中應充分分離腹股溝盒，并根據每位患者的實際情況作適當的修剪，以完全覆蓋該區域。

我們認為使用UHS疝修補裝置行腹股溝疝修補術的手術注意事項有：①腹膜前間隙的建立：應用\"頸-肩切開技術\"找到腹膜前間隙，予以鈍性分離，應防止分破腹膜，以免術后發生腸瘺，腹膜前間隙建立應足夠大，范圍大致是恥骨肌孔的范圍，直徑約10cm左右，其上緣超過內環上緣3cm，下緣為恥骨支，內側緣超過腹直肌外側緣，外緣達到恥骨疏韌帶下，并向上達髂腰?。煌瑫r要求精索腹壁化，使UHS下片能充分展開，完全覆蓋恥骨肌孔區域，防止術后復發；②UHS連接體置于疝環內，故當內環過大時（>3cm），應先將腹橫筋膜縫合幾針，使其縮小，以防腹內壓增高時下層補片經其突出而導致疝復發，但應注意勿導致精索受壓；③UHS上層補片，應根據每位患者的實際情況作適當修剪，放置時要充分展平，不能有褶皺，其上緣要超過腹橫肌的弓狀下緣，下緣要超過恥骨結節面2cm；④術中分離腹膜前間隙時應細致輕柔，避免損傷腹壁下血管，止血應徹底，術后應予切口處沙袋壓迫6h，以減少血腫形成；⑤術中動作應輕柔細致，避免損傷髂腹下神經、髂腹股溝神經及生殖股神經，同時減少縫合固定，以降低術后慢性疼痛的發生率。其中第①、②點對防止術后復發至關重要。上層補片是否縫合，我們認為并不是必需的。對于上層補片我們不予縫合固定的理由有：①我們認為UHS下片已經充分覆蓋了恥骨肌孔，且縮窄疝環，除了可以防止腹內壓增高時下層補片經其突出，同時UHS連接體也可以防止下層補片移位，已經能達到同腹腔鏡下腹膜前修補同樣的效果；②上層補片只要充分展平，不褶皺，并有連接體的固定，同時組織很快可以通過補片網孔已達到固定效果，再加上早期患者通常不會劇烈活動，因此發生補片通常不會發生移位或翻卷；③不縫合還可能降低術后遠期局部異物感及慢性疼痛的發生率。而從我們隨訪情況看，未出現復發病例，故是否縫合不是疝復發的決定性因素。而不縫合補片，還避免應縫合固定補片后補片卡壓神經，或甚至神經被縫合導致的術后疼痛的發生，本組僅有1例術后24h后因疼痛需追加鎮痛劑。而發生慢性疼痛只有1例，占1.4%（1/72），且發生于術后出現陰囊血腫的患者，不排除因血腫機化等因素累及神經可能。

本組病例出現1例患者出現1側陰囊血腫，1側切口下血腫，另1例患者出現切口下血腫，其中前者術前曾長期口服華法林（術前停用華法林，皮下注射低分子肝素3d），后者術前長期服用阿司匹林（術前已停用1w）。文獻報道應用華法林治療的患者在腹股溝疝修補術后易出現腹股溝區血腫[8]。而長期服用阿司匹林患者手術區易出血已有共識。有報道提出：服用抗血小板藥物者，術前停用1w即可，術后24h可恢復服用；服用華法林者停用1w，以低分子肝素4000U每12h皮下注射或以肝素6250U每6h皮下注射，使國際標準化比值（INR）達治療目標范圍，調整凝血酶原時間（PT）在20～30s之間，于術前12h停用抗凝藥物，術后12h恢復使用低分子肝素，3d后停用低分子肝素，恢復華法林治療。本組2例患者術前盡管已意識到有發生術后出血的風險，并予以相應處理，但仍發生陰囊及切口下血腫，因此我們認為對該類患者除術前正規處理外，術中一定要能徹底止血，即使滲血也盡可能予以局部結扎或縫扎。對疑有血腫形成者，可行B超確診后，無菌條件下穿刺抽吸積液，局部壓迫，多可治愈。因此本組2例患者術后出現陰囊血腫及切口下血腫，經上述方法均好轉出院。當然對疑有活動性出血者是需二次手術止血。

總之，目前在開放性腹股溝疝修補術中UHS疝修補裝置使用廣泛，安全有效，我們認為即使上層補片不予縫合，亦不影響療效。而不縫合上層補片，術后遠期局部異物感及慢性疼痛的發生率可能會更低。

參考文獻：

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[7]張繼峰，周學魯，周上軍，等.中國人恥骨肌孔大學測量及其臨床意義[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2012，6（3）：835-839.

[8]Smoot RL，Oderich GS，Taner CB，et a1.Postoperative hematoma following inguinal herniorrhaphy：patient characteristics leading to increased risk[J].Hemia，2008，12（3）：261-265.

編輯/哈濤