克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折30例體會(huì)

摘要：目的 總結(jié)克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折的經(jīng)驗(yàn)。方法 采用2枚2 mm的克氏針自髕骨上極穿入；經(jīng)骨折塊由下極穿出，2針經(jīng)于股四頭肌腱兩側(cè)；并平行，然后用1.0 mm鋼絲\"8\"字交叉分別在上下針兩端加強(qiáng)固定。結(jié)果 術(shù)中檢查有極佳的穩(wěn)定性，復(fù)位率達(dá)96%。骨折愈合時(shí)間平均為8 w，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍優(yōu)良率為96%。結(jié)論 克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折，操作簡(jiǎn)單，術(shù)后不需石膏外固定，效果理想，且價(jià)格低廉，患者花費(fèi)少，基層醫(yī)院易于推廣掌握。

關(guān)鍵詞：克氏針張力帶鋼絲；髕骨骨折；切開(kāi)復(fù)位；內(nèi)固定

髕骨骨折在臨床中較為常見(jiàn)，占全部骨折損傷的10%，髕骨骨折造成的重要影響為伸膝裝置連續(xù)性喪失及潛在著髕股關(guān)節(jié)失配[1]。目前，針對(duì)髕骨骨折也有很多治療方法，但目前無(wú)固定的術(shù)式[2]。臨床中我們發(fā)現(xiàn)，有些髕骨骨折特別是髕骨前面皮質(zhì)碎裂嚴(yán)重?zé)o法復(fù)位的情況或在術(shù)中復(fù)位良好，術(shù)后隨著功能鍛煉的加強(qiáng)，發(fā)生前后及上下方向的再分離移位卻無(wú)法避免[3]。本院針對(duì)30例髕骨骨折，應(yīng)用克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定治療，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組30例，男20例，女10例，年齡18～70歲，平均38歲。開(kāi)放性骨折6例，閉合性骨折24例；左側(cè)10例，右側(cè)20例；髕骨骨折的分型均按照髕骨骨折的Rockwood分型：Ⅰ型：無(wú)移位骨折；Ⅱ型：橫斷骨折18例；Ⅲ型：下部或下極骨折5例；Ⅳ型：無(wú)移位的粉碎骨折3例；Ⅴ型：移位的粉碎骨折3例；Ⅵ型：垂直骨折1例；Ⅶ型：骨軟骨骨折[4]。橫斷骨折18例，下部或下極骨折5例，粉碎骨折6例，垂直骨折1例

1.2方法

1.2.1術(shù)前檢查髕骨骨折系關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)前常規(guī)應(yīng)該拍攝髕骨前后位、側(cè)位及軸位X片，對(duì)骨折進(jìn)行影像學(xué)檢查和正確的評(píng)估。

1.2.2手術(shù)的時(shí)機(jī)開(kāi)放性骨折采取急診行清創(chuàng)后，一期復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；閉合性骨折在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備的情況下，1 w內(nèi)擇期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1.2.3手術(shù)適應(yīng)癥 髕骨骨折超過(guò)2～3mm移位，關(guān)節(jié)面不平整超過(guò)2 mm，合并伸肌支持帶撕裂骨折，最好采用手術(shù)治療。其治療目的是：恢復(fù)關(guān)節(jié)面形狀，修復(fù)伸膝裝置并牢固內(nèi)固定，以允許早期活動(dòng)[5]。

1.2.4麻醉方法 連續(xù)硬脊膜外麻醉

1.2.5手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況及處理 采用連續(xù)硬脊膜外麻醉。麻醉成功滿(mǎn)意后，患者取仰臥位，患肢大腿根部綁扎氣囊止血帶，時(shí)間控制在90 min。患肢膝關(guān)節(jié)部常規(guī)消毒鋪巾，取患肢膝正中直切口約8～10 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，向兩側(cè)翻開(kāi)皮瓣，絲線(xiàn)縫合外翻的皮瓣予以臨時(shí)固定于切口兩側(cè)皮膚，充分顯露髕骨骨折線(xiàn)，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折積血塊。術(shù)中見(jiàn)：髕骨橫行骨折，髕骨碎成約2塊，分離移位，髕股關(guān)節(jié)面不平整，可見(jiàn)大量凝血塊及大量肉芽組織形成。牽開(kāi)骨折斷端，顯露關(guān)節(jié)腔，徹底清除凝血塊，用刮匙搔刮骨折斷面，使其呈新鮮創(chuàng)面。生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔后，屈膝10°位，對(duì)橫行骨折自遠(yuǎn)端骨折面，逆行穿出2根2 mm的克氏針，正位上2克氏針各在髕骨中外 1/3與中內(nèi)1/3交界處。在側(cè)位，克氏針穿過(guò)髕骨前后面中點(diǎn)[6]。伸直膝關(guān)節(jié)，使髕骨骨折復(fù)位，并暫用巾鉗夾固定，之后用兩把點(diǎn)式復(fù)位鉗夾持復(fù)位，沿下肢縱軸平行打入兩枚2.0 mm直徑克氏針，鋼絲從股四頭肌擴(kuò)張部克氏針深部穿入，鋼絲\"8\"字加強(qiáng)固定，克氏針剪短，將克氏針近端留0.8 cm剪斷并折彎呈鉤狀，錘擊并嵌入髕骨上極骨皮質(zhì)內(nèi)，遠(yuǎn)端多余部分剪除并略折彎埋入髕腱。收緊鋼絲。縫合關(guān)節(jié)囊、支持帶及髕前筋膜。對(duì)粉碎性骨折，需先將粉碎骨折塊復(fù)位，臨時(shí)固定，使粉碎性骨折變成上下兩整塊，再同上述橫行骨折一樣。檢查髕骨骨折復(fù)位良好，髕股關(guān)節(jié)面平整，髕骨固定穩(wěn)妥后，術(shù)野充分止血，生理鹽水沖洗傷口，檢查術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)，清點(diǎn)器械無(wú)誤后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管1根，逐層縫合手術(shù)切口。酒精紗布、無(wú)菌敷料覆蓋傷口并固定。縫合切口。手術(shù)時(shí)間30～80 min，平均為60 min。術(shù)中出血約100 mL左右，手術(shù)順利，麻醉滿(mǎn)意，術(shù)后安返病房。

1.2.5術(shù)后處理 引流管接負(fù)壓，根據(jù)引流量在24～48 h內(nèi)拔除，常規(guī)抗生素5～7 d。術(shù)后第2 d可在CPM機(jī)輔助下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3 d左右可在雙拐保護(hù)下下床不負(fù)重行走，術(shù)后4 w左右復(fù)查拍片間骨折線(xiàn)模糊后可拄拐部分負(fù)重行走，術(shù)后8 w左右拍片間骨折臨床愈合后可棄拐行走。

2結(jié)果

本組30例患者1年后隨訪(fǎng)，全部達(dá)到骨性愈合，骨折愈合時(shí)間平均為8.2周，無(wú)骨不愈合情況。按Lyshlm-Gillquist膝關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)伸直15°，屈曲130°，無(wú)疼痛，無(wú)行走障礙；良：膝關(guān)節(jié)伸直30°，屈曲120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；可：膝關(guān)節(jié)伸直40°，屈曲<90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重行走障礙。應(yīng)用克氏針張力帶鋼絲治療30例，優(yōu)26例，良3例，可1例，優(yōu)良率96%。

3討論

目前以張力帶克氏針?lè)ㄖ委燇x骨骨折的方法已大面積在臨床應(yīng)用[8]，最大限度地恢復(fù)了髕骨關(guān)節(jié)面的形態(tài)、可以達(dá)到解剖復(fù)位。通過(guò)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定最常用于髕骨橫斷骨折。但鋼絲作為張力帶有較多缺點(diǎn)，如鋼絲在彈性強(qiáng)度不夠及在長(zhǎng)期應(yīng)力下的耐疲勞性不佳，這就有此手術(shù)后出現(xiàn)鋼絲斷裂，鋼絲斷裂導(dǎo)致張力帶失效內(nèi)固定失敗。已有較多的文獻(xiàn)報(bào)道：克氏針張力帶相比較手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單、損傷較小等優(yōu)勢(shì)[9]。建議應(yīng)該將鋼絲直接固定在髕骨骨內(nèi)，而不是將其穿繞髕骨周?chē)能浗M織固定，這樣做牢固性更強(qiáng)。將鋼絲置于適當(dāng)?shù)奈恢每梢詫⒃斐晒钦垡莆坏姆蛛x力或剪切力轉(zhuǎn)換為骨折部位的壓尖力，從而加速骨折愈合并允許膝關(guān)節(jié)術(shù)后能夠立即活動(dòng)和功能鍛練。

總結(jié)，作者認(rèn)為克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折的適應(yīng)證：①Ⅱ型：橫斷骨折；②Ⅲ型：下部或下極骨折；③Ⅳ型：無(wú)移位的粉碎骨折；④Ⅴ型：移位的粉碎骨折；⑤Ⅵ型：垂直骨折。目前，克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折是已經(jīng)運(yùn)用成熟的易于操作，易于掌握的技術(shù)，手術(shù)效果理想，且價(jià)格低廉，患者花費(fèi)少，為大多數(shù)骨科臨床醫(yī)師所認(rèn)可，基層醫(yī)院易于推廣掌握。

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編輯/張燕