側腦室引流加腰穿腦脊液置換尿激酶注入治療重型腦室出血

摘要：目的 探討重型腦室出血的治療方法。方法 將我院2009年1月～2013年12月住院的重型腦室出血患者隨機分為兩組，治療組27例給予側腦室穿刺引流加腰穿腦脊液置換尿激酶注入治療，對照組患者25例僅單純行側腦室引流治療。比較兩組治療結果的差異。結果 治療組（顯效率66.67%）效果顯著優于對照組（顯效率52.00%）。結論 側腦室穿刺引流加腰穿腦脊液置換尿激酶注入治療重型腦室出血療效確切，安全性較好，遠期并發癥少。

關鍵詞：腦室出血；側腦室引流；腰穿尿激酶注入

重型腦室出血患者（Graeb腦室內出血評分>5分）的病死率和致殘率高，臨床治療效果差。2009年1月～2013年12月，我院采用側腦室穿刺引流加腰穿腦脊液置換尿激酶注入治療27例重型腦室出血患者，取得較好療效，效果滿意。明顯優于同期單純行側腦室引流治療的25例患者，現報導如下。

1資料與方法

1.1一般資料 52例患者均為本院住院患者，經CT掃描確診，全部為自發性腦室出血，并排除嚴重心肺、肝、腎、凝血機制障礙疾患。隨機分為研究組（側腦室引流加腰穿尿激酶注入）和對照組（側腦室引流）。研究組27例中男性20例，女性7例，平均年齡58.3（44～71）歲；清醒3例，嗜睡5例，昏睡7例，淺昏迷6例，中度昏迷4例，深昏迷2例；GCS評分：4～8分12例，9～11分15例；Graeb腦室內出血評分：8分10例，9分6例，10分5例，11分4例，12分2例；對照組25例中男性18例，女性7例，平均年齡61.6（42～73）歲；清醒4例，嗜睡6例，昏睡5例，淺昏迷5例，中度昏迷2例，深昏迷3例；GCS評分4～8分10例，9～11分15例；Graeb腦室內出血評分：8分11例，9分4例，10分4例，11分3例，12分3例；兩組年齡、性別、病情程度、出血量等相比較差異無顯著性（P>0.05）。

1.2方法 研究組：取側腦室額角為穿刺點，常規消毒，鋪巾，以2%利多卡因局麻，采用YL-I型針在手電鉆動力驅動下穿透顱骨后，用塑料鈍頭針芯替換金屬針芯緩緩插入4～6 cm，到達側腦室，拔出針芯，放上橡膠墊，擰緊針冒，確認密封，接無菌引流袋，抬高引流袋于側腦室上方15 cm，讓血性腦脊液液自行流出。側腦室引流成功后，予以腰穿行腦脊液置換，腰穿成功后，緩慢流出血性腦脊液5 mL，再注入生理鹽水5 mL，停留3 min后，再重復置換，總量置換20～30 mL。置換完后注入2 mL稀釋的尿激酶4萬U以溶解腦室積血。腰穿尿激酶注入使用1次/d，直至三、四腦室積血基本清除干凈，腦室循環通暢。本組患者同時給予控制血壓，適當降顱壓，抗腦水腫及預防各種并發癥等藥物治療。對照組：采用側腦室穿刺引流，同時給予控制血壓，進行脫水、護腦、對癥支持等治療。兩組均術后每天查頭部CT觀察腦室積血情況。

1.3療效判斷標準[1] ①基本痊愈：功能缺損評分減少90%～100%，病殘程度0級。②顯著進步：功能缺損評分減少46%～89%，病殘程度1～3級。③進步：功能缺損評分減少18%～45%。④無變化：功能缺損評分減少或增加<18%。⑤惡化：功能缺損評分增加>18%。⑥死亡：以基本痊愈加顯著進步計算顯效率。

2結果

2.1治療組 三、四腦室積血清除時間3～4 d，腦脊液外觀清亮時間5～6 d；對照組：三、四腦室積血清除時間7～8 d，腦脊液外觀清亮時間10～12 d。兩組相比較有差異顯著性（P<0.05）。

2.2療效 治療組顯效率（66.67%）明顯優于對照組（52.00%）。兩組相比差異有顯著性（P<0.01），見表1。

兩組對比，差異有顯著性（P<0.01）。另外，隨診6個月，對照組出現了3例遲發性交通性腦積水，而治療組沒有出現遲發性交通性腦積水。

3討論

重型腦室出血治療的意義在于疏通腦脊液循環通路，降低顱內壓，防止腦疝形成，搶救生命。重型腦室出血往往累及多個腦室，直接手術清除血腫較困難，且損傷大，而腦室穿刺簡單易行，損傷小，并發癥少，對各型腦室出血均適用[2]。所以側腦室穿刺引流是至關重要的。側腦室穿刺后，封閉的顱腔與外界相通，血性腦脊液引流出來后，高顱壓得到緩解，防止了腦疝的形成。但單純側腦室引流達到疏通腦脊液循環通路這一最終目標，時間比較長，有時比較困難。腦脊液循環通路通暢最起碼的標志是三、四腦室積血溶解消失，而側腦室引流對四腦室積血的溶解消失作用有限，靠其自身溶解吸收，這樣速度較慢，時間較長。如果長時間三、四腦室不通暢，側腦室引流管留置的時間過長，并發顱內感染的風險越大。因此盡快溶解三、四腦室積血通暢腦脊液循環是治療的關鍵。有的臨床醫師采取從側腦室引流管注入尿激酶，這不失為一方法，但這種方法有風險，從上注入尿激酶，需要夾閉引流管，有誘發腦疝的風險。而腰穿腦脊液置換，先清除腦脊液中的有形成分，再注入尿激酶迅速溶解三、四腦室的積血，能大大縮短疏通腦脊液循環通路的時間，且無須夾閉側腦室引流管，不會誘發腦疝。

本院自2006年始，使用YL-I型一次性顱內血腫粉碎穿針進行微創腦內血腫清除手術，側腦室引流手術，硬膜外血腫引流術，硬膜下血腫引流術，顯示其能迅速排除血腫的液態成分，解除腦疝，緩解顱內壓力，對垂危患者是一種可行的救治方法。對于重型腦室出血腦室鑄型的的患者，由于腦室內積血凝固出現了引流效果不好的情況，雖然也曾從側腦室引流注入尿激酶，但對三、四腦室積血塊的溶解不透徹，且有過兩次誘發腦疝的經驗教訓[3]。2009年，我院開始了側腦室引流加腰穿腦脊液置換尿激酶注入治療重型腦室出血，取得了良好的效果。治療組顯效率66.67%明顯高于對照組52.00%，療效滿意。治療組死亡2例，都是因為深昏迷四個腦室均鑄型的患者，最終因為沒有通暢腦脊液循環，導致急性梗阻性腦積水[3]，形成腦疝死亡；惡化的2例是因為并發肺部感染所致；對照組死亡4例也是因為沒有及時疏通腦脊液循環通路導致急性梗阻性腦積水，出現腦疝形成死亡3例，留置側腦室引流管時間過長致顱內感染死亡1例；惡化3例是因為腦深部組織結構受壓破壞及并發肺部感染所致。隨診6個月，對照組出現了3例遲發性交通性腦積水，而治療組沒有出現遲發性交通性腦積水，分析其原因是治療組短期內溶解清除了腦室內積血，恢復了腦脊液循環通路；而對照組因為長時間腦室系統積血及蛛網膜下腔積血，導致蛛網膜顆粒阻塞、粘連，最終影響到蛛網膜顆粒對腦脊液的吸收而并發遲發性性交通性腦積水。

參考文獻：

[1]陳清棠.腦卒中臨床療效評定標準[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：382.

[2]王忠誠.神經外科學[M].1版.武漢：湖北科學技術出版社，1998：692-693.

[3]Neal JN，Juan KC，Michael AW，et al.Treatment of intraventricular hemorrhage with Urokinase effects on 30-day survival[J].Stroke，2000，3：841.

編輯/肖慧