鎖定加壓鋼板治療成人股骨脛骨無菌性骨不連的臨床回顧性研究

摘要：目的 探討成人下肢股骨，脛骨骨折術后無菌性骨不連的治療，總結應用鎖定加壓鋼板結合自體骨移植對其治療經驗。方法 總結2010年1月～2013年10月，發生股骨，脛骨術后骨不連的患者，應用鎖定加壓鋼板聯合自體骨移植治療，并獲得完整隨訪的16例患者。結果 該組病例隨訪時問6～24個月，平均10個月。骨折愈合時間4～6個月，平均4.5個月。病例均無內固定物的松動、斷釘發生。結論 鎖定加壓鋼板結合自體骨移植是治療下肢股骨，脛骨骨折術后無菌性骨不連的有效方法。

關鍵詞：骨不連；鎖定加壓鋼板；骨移植

骨折術后不愈合是創傷骨科常見的并發癥，同樣也是臨床骨科醫生所面臨的一個棘手問題[1-3]。近年來，隨著鎖定鋼板在新鮮骨折治療中的迅速普及，已有相關文獻報道了將鎖定鋼板應用到骨不連的治療[4-7]。然而鎖定鋼板與普通加壓鋼板明顯不同。如何正確選擇及手術尚未形成共識[8-12]。作者回顧性分析自2010年1月～2013年10月應用鎖定鋼板成功治療下肢長骨骨折骨不連的16例病例，總結經驗如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者16例，其中男性12例，女性4例；年齡23～62歲，平均39歲。10例股骨骨不連，6例脛骨骨不連。在鋼板的選擇上，都是使用鎖定加壓鋼板（Locking Compression Plate，LCP）（山東威高公司、常州康輝公司）內固定。 16例病例術中都植骨，14例采用自體髂骨植骨，2例在自體植骨的同時結合生物陶瓷骨（上海貝奧路生物材料有限公司）移植。接受治療時骨不連的病程為9～15個月，平均10.6個月。該組病例在術前檢查均排除了感染所致的骨不連。

1.2方法 手術多在椎管內麻醉下進行。依據骨不連發生的部位選用手術切口，顯露骨折部位，術中盡可能少的剝離骨折端骨膜。首先去除處原有內固定，對骨折斷端進行處理，清除硬化骨和嵌在骨折端之問的纖維結締組織，打通骨髓腔，魔鉆打磨斷端骨質至新鮮骨，直視下插入鎖定鋼板，經牽引、復位，注意骨折端成角及旋轉畸形。利用LCP具有組合釘孔的特點，先用普通皮質骨或松質骨螺釘臨時固定骨不連近、遠折端，并使鋼板與骨面相貼附。術中透視觀察鋼板與骨的相對位置，滿意后，按鎖定鋼板操作規范骨折兩端用3～4枚鎖定釘固定。固定后，活動患肢，確認骨折端的牢固程度。再次透視以確定骨折復位良好。在鎖定內固定完成后，需要對骨折端植骨，植骨根據術中骨缺損情況而定，一般我們選擇自體髂骨，修剪成顆粒骨植入。必要時，需結合人工骨進行混合植骨。如患者術前有關節的僵硬，術中需同時行關節松解。術畢沖洗傷口，放置負壓引流管。術后抗生素預防感染，24 h后拔除引流管，早期被動功能鍛煉。

2結果

患者術后切口均一期愈合。該組患者全部均獲隨訪。隨訪時問6～24個月，平均10個月。骨折愈合時間4～6個月，平均4.5個月。病例均無內固定物的松動、斷釘發生。

3討論

盡管針對骨不愈合進行了大量研究，但仍然無法明確定義骨不連。目前臨床上常用的標準是，損傷和骨折后至少9個月，并且已有3個月沒有進一步愈合傾向。骨不愈合在下肢骨折內固定術后有著5%～10%發生率[1，9]。對其處理要比處理新鮮骨折困難得多。回顧以前對于骨不愈合的處理成功經驗，我們總結如下。

3.1患者評估 骨不連的發生往往是許多因素作用的結果。在治療骨不連時必須考慮患者的全身和局部因素處理。①是骨折周圍軟組織條件狀況，如瘢痕，術后皮膚覆蓋問題。②是骨的狀況，肥大型骨不連提示骨折端血供豐富，富有生命力，產生明顯的生物學反應。而萎縮型骨不連提示骨折端血供較差，缺乏活力，生物學反應較少。③手術時機的選擇，在患者骨折術后的隨訪中，一旦發現有骨愈合延遲，要引起足夠的重視[8]。對于>9個月的患者，重新手術固定是需要考慮的。一味的延長觀察時間，患肢的制動，可能會帶來患者心理負擔的進一步加重，內固定物的失效（退釘，斷釘，斷鋼板等），如果骨不連發生在近關節部位，甚至還會引起關節面塌陷。

3.2手術治療 骨不連的治療要求骨折斷端準確復位，充分植骨和堅強固 定[3]。

3.2.1骨折復位 減少軟組織的破壞前提是要使骨不連部位的顯露要清楚，清除骨折端的纖維結締，使接下來的植骨塊能被相對正常的組織覆蓋。松解骨折端，盡可能保留其上附著的軟組織，切去萎縮的斷端以增大接觸面，清除髓腔內纖維組織，打通骨髓腔，以幫助髓內成骨，盡可能使斷端緊密對合。復位時還要考慮骨折端的對線是否滿意，因為下肢是負重的骨干，其長度和對線情況對于下肢功能很重要[10-11]。

3.2.2鎖定加壓鋼板內固定 LCP既可以當做動力加壓鋼板使用，又可以使用鎖定螺釘當做內固定支架使用，又或者將上述兩種方式聯合使用。因此，要想發揮好LCP的臨床應用價值，必須要領悟透徹不同生物力學接骨術原理[4， 12，13]。使用鎖定鋼板固定骨折，其穩定性是依靠具有角度穩定的螺釘與鋼板之間的界面維持，而不像普通鋼板那樣依賴骨-鋼板界面之間的摩擦力來維持。由于這種鎖定內固定具有穩定的整體性，其鎖定的螺釘抗拔出力要較普通螺釘高許多。此外鎖定鋼板因不需要與骨面緊密接觸，無需廣泛剝離骨膜軟組織，安放到位后又不會對骨膜施壓，從而避免對骨膜血供的破壞。鎖定鋼板就如同一種內置的\"外固定架\"對骨折端進行橋接，在提供穩定固定的同時創造一定的應變來刺激骨折愈合[6，12]。如果骨折端的最終固定過于堅強，則有可能發生骨不連[10，14]，而此時的骨不連的形成原因就是堅固的鋼板+牢固的螺釘+骨折端分離，見圖1、圖2。

注：患者 男，35歲，左股骨中段骨折，在當地醫院行DCP治療術后9個月，骨折仍未愈合，圖1。行LCP+取髂骨顆粒植骨后，術后4個月，骨折線模糊，骨小梁通過骨折斷端，圖2。

3.2.3骨移植問題 多年來，治療骨不連最常用的方式就是植骨，骨的來源首選肯定是自體骨[7，11]，尤其是自體松質骨，它具有骨傳導和骨誘導的特性，同時又含有骨原細胞，是理想的非結構型植骨材料。自體骨通常取自髂骨，可以根據術中具體情況，修剪成塊狀或顆粒狀。然而隨著生物醫學的發展，人工生物陶瓷骨具有骨傳導特性，顆粒陶瓷也可以與有限的松質骨混合使用，提高成骨活性，盡可能保留了供區骨儲備[12，15，16]。該組病例中的例，術中我們在發現患者自體骨量不足的情況下，選擇人工陶瓷骨混合髂骨移植于骨折端缺損處，術后無1例發生切口滲出，延遲愈合等，取得良好的術后效果。此外，由于股骨，或脛骨骨不連患者通常都有一個較長時間的患肢制動，膝關節存在不同程度的僵硬，我們依據患者的術前檢查情況，結合麻醉后的患膝功能情況，最后必要時進行膝關節粘連松解術，可以使患者術后更好的功能鍛煉及取得遠期良好的效果[7]。

總之，骨不連的發生往往是以一個因素為主導的多因素作用結果，處理骨不連時，術前仔細的檢查及評估，在熟練掌握鎖定鋼板接骨技術的前提下，應用鎖定加壓鋼板結合自體骨移植是治療下肢股骨，脛骨骨折術后無菌性骨不連的有效方法。

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編輯/張燕