聯合用藥治療支氣管鏡活檢出血的體會

伴隨電子支氣管鏡在肺結核和腫瘤的診斷治療中越來越多地應用，活檢帶來的出血已經成為最常見、最嚴重的并發癥之一。少量出血一般不需特殊處理。一次性出血100～500 mL為大量咯血[1]。大咯血引起的血壓下降、出血性休克、窒息直接威脅著患者的生命。我院是結核和腫瘤治療定點醫院，現就2010年8月～2012年8月我院聯合用藥治療氣管鏡活檢出血患者86例總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 男65例，女21例；年齡31～81歲，平均57.2歲。出血部位：上葉27例，中葉11例，下葉48例。

1.2器械 日本Olympus電子支氣管鏡，心電監護儀， 吸氧裝置， 吸引器，備好氣管插管和心肺復蘇器械。

1.3患者評估 全面評估患者的機體功能狀態，收集病史資料，排除消化道及上呼吸道出血，詢問患者當日血壓，近期有無咯血，咯血量、次數及停止時間，并對病變部位、性質及是否活檢、刷檢了然于胸。檢查患者的凝血機制、血常規、心電圖及胸部CT、X線胸片和輸血四項。支氣管擴張、肺結核、肺部癌腫、肺炎、尿毒癥患者，有肝臟病史及長期服用抗凝藥物的，或有上腔靜脈壓迫的患者有出血的風險[2]。先天性支氣管發育異常、全身性自身免疫系統疾病累及肺臟后咯血的風險都會增高，應嚴密注意。

2準備

2.1術前護理 預估鏡檢時出血風險高的患者安排在較靠后的位置，位于結核、乙肝患者之前，以免耗時較多及鏡檢后出現血痰加重其他患者的心理負擔。充分心理干預，客觀告知其檢查的不適及配合技巧，囑其放松精神及頸項肌肉，術中應對發憋、窒息感時用口進行緩慢的深呼吸，想咳嗽時可深吸一口氣，避免劇烈咳嗽，有痰時可氣管鏡吸出等。因鎮靜劑減輕自主反應的同時也加重了檢查的風險，所以只在必要時應用咪唑安定2 mg術前10 min肌注。術前2%利多卡因霧化吸入20 min，至患者有咽喉部麻澀感或聲音變粗、吞咽困難為止。

2.2用物準備 為應對術中缺氧、心臟負荷加重有可能引起的心律失常，有必要備好麻黃堿、去甲腎上腺素、2%利多卡因、凝血酶、立止血、冰鹽水等，并逐一稀釋溶解。給氧3 L/min，連接心電監護，嚴密監測血氧飽和度、心電圖、血壓。

3方法

3.1氣管鏡操作避免粗暴，盡量把鏡身放在管腔中間并縮短檢查時間，減少對氣管壁粘膜的摩擦[3]，降低應激性刺激?；顧z時鉗夾組織盡量避開血管，夾取組織迅速適量，減少撕拉。

3.2對血管豐富的癌腫組織活檢、刷檢前可常規先用1∶10000去甲腎上腺素加冰鹽水3 mL稀釋噴灑活檢部位，收縮癌腫組織血管，減少出血率。出血后用5 mL利多卡因加10 mg麻黃堿噴灑出血部位，達到增加麻醉效果減輕嗆咳及止血目的。如繼續出血，可吸凈氣道內積血、痰液，充分暴露出血灶基礎上[4]用凝血酶1000～4000 u或立止血1～2 u加生理鹽水2 mL直接導管噴灑，并抽吸空氣注入導管腔，排盡藥物促進凝血。

3.3止血過程需在直視下冷靜進行，不可慌張退鏡。保證吸引通暢，需在短時內迅速吸出各段腔內積血，看清出血部位，使止血藥物和創面直接接觸。用藥后不宜馬上抽吸，待出血停止、血液凝集成塊或出血量稍多時再行吸引，觀察創口?？蓮幕顧z口注入冰鹽水沖洗氣管鏡管腔并稀釋氣道內血液，防止血液凝固堵塞管腔。止血后盡量吸出或鉗出殘余血塊，以防血塊機化堵塞氣道、引起感染。

3.4拔鏡后協助患者將出血側身體向下傾斜，防止血液流入健側，繼續臥檢查床休息5～10 min。告知患者不可用力猛咳，防止因壓力增加受創血管再度出血。痰中帶血和少量血痰屬正?，F象，是支氣管內殘余血凝塊的排出，是由于活檢、刷檢損傷氣管粘膜所致。因咽部麻醉，會厭關閉不全，囑其2 h后可進流質溫涼飲食，痰中血量增多要及時報告醫生。

4結果

所有考慮可能出血病例均活檢前用1∶10000去甲腎上腺素噴灑活檢部位，出血后麻黃堿噴灑。鏡下出血立即停止或明顯減少為53例，需繼續止血的，其中應用凝血酶19例，應用立止血14例，止血效果顯著?；颊呱儆袣饧薄⑿穆始涌?、指脈血氧飽和度降低癥狀，均未發生嚴重缺氧、心律失常、窒息等并發癥。1～2 h后4例患者仍有少量血痰，2～3 d停止，無其它并發癥。

5討論

去甲腎上腺素可收縮血管，有效減少出血的發生率，但不可應用過多，避免引起心血管癥狀。凝血酶和立止血使血液快速凝結成塊達到止血目的，但因無收縮血管功能，易被血液稀釋及沖離出血部位。在應用去甲腎上腺素基礎上聯合應用麻黃堿，達到收縮破損的血管從而止血的目的，療效不確切的再用凝血酶或立止血補充應用。大咯血時，一種藥物常常不能達到滿意療效，聯合用藥互相補充非常重要。

參考文獻：

[1]陳文斌.診斷學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2004：29.

[2]周銳.支氣管鏡檢查與治療患者機體功能狀態及評價[J].中國醫師雜志，2003年增刊.

[3]秦軍，高媛.纖支鏡檢查出血的處理體會[J].中國內鏡雜志，2005，11（11）：1226-1227

[4]管彤華.經纖支鏡灌注腎上腺素及凝血酶治療大咯血32例[J].實用醫技雜志，2006，13（14）. 編輯/肖慧