腹腔鏡下經膽囊管取石治療膽囊結石合并膽總管繼發結石的護理

摘要：目的 探討腹腔鏡下經膽囊管膽道鏡取石治療膽囊結石合并膽總管繼發微小結石的護理。方法 對2009年10月～2013年10月攀枝花市十九冶醫院肝膽胰外科32例膽囊結石合并膽總管繼發微小結石的患者，行腹腔鏡膽囊切除術后經膽囊管膽道鏡取石治療膽總管繼發結石，觀察其臨床效果。結果 32例均順利完成經膽囊管膽道鏡取石，所有患者均放置溫氏孔引流管，未放置T管，術后2～4d拔除，術后平均住院時間5d。術后嚴密觀察，精心護理，無漏膽、結石殘余、膽道感染等并發癥發生。 結論 腹腔鏡下經膽囊管膽道鏡取石治療膽囊結石合并膽總管繼發微小結石，護理的重點是術前要認真評估，術后要嚴密觀察，尤其是腹部癥狀及體征的觀察。此方法，避免了長時間因留置引流管所帶來的痛苦，規避了因放置膽總管開口處的各種引流管所帶來的創傷。

關鍵詞：腹腔鏡；膽總管繼發結石；膽道鏡；經膽囊管取石護理

膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療是近年來新發展起來的微創外科技術，其中，腹腔鏡聯合膽道鏡經膽囊管膽道探查術是治療繼發膽道結石微創方法之一[1]，具有損傷小、疼痛輕、恢復快、并發癥少、切口微小且美觀、住院時間短、費用低等優點，為最微創的外科技術。對2009年10月～2013年10月攀枝花市十九冶醫院肝膽胰外科32例膽囊結石合并膽總管繼發微小結石的患者，收到良好效果，現將護理體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組32例患者，男性21例，女性11例，年齡28～63歲，平均年齡40.3歲，其中有梗阻性黃疸27例，術前檢查GGT升高，術中膽道造影發現結石5例，經膽囊管膽道鏡取出結石，所有病例術前均經彩超、CT檢查發現膽囊多發結石，結石均較小（約2～5mm），或大小結石并存，膽總管8～13mm不等，肝內膽管無結石。

1.2方法

1.2.1器械準備德國STORZ全套腹腔鏡、Olympus膽道鏡及配套膽道取石金屬網籃、膽道探子等。

1.2.2方法 全身麻醉下，以三孔法建立氣腹，分別置入trocar及分離鉗。用30o腹腔鏡，頭高腳低位，身體左側傾斜約30o。先分離粘連或膽囊減壓，再解剖膽囊三角，生物夾夾閉膽囊動脈，在近膽囊處用電凝鉤灼斷，解剖出膽囊管，認清膽囊管、肝總管、膽總管三管關系，距膽囊管及膽總管匯合部約10mm處置鈦夾1枚以防止膽汁及結石外漏；將膽囊管用彎剪刀橫行切開，切口為膽囊管周徑約2/3，再用膽道探子由小到大擴張膽囊管至膽道鏡能順利通過，擴張膽囊管時要盡量輕柔，避免將膽囊管撕裂，再將膽道鏡由擴展后的膽囊管置入膽總管內，用取石網取盡膽總管內結石；將取石網自十二指腸乳頭部置入十二指腸并張開取石網回拖，確認膽總管下段無殘余結石嵌頓；最后探查肝總管及左、右肝管無殘余結石，術畢予生物夾夾閉膽囊管，于靠膽囊端切斷膽囊管，順行切除膽囊，灼燒膽囊床，于溫氏孔放置多孔管引流，防止膽囊管殘端漏。術后剖視膽囊，查看結石與膽總管所取石一致，經驗證兩者結石成分基本相同。

2護理

2.1術前護理

2.1.1患者評估 入院即對患者進行認真評估，了解患者的認知能力，病史。仔細詢問患者病史，如腹痛部位、性質和放射方向；有無惡心、嘔吐、發熱、寒戰、黃疸等，了解患者平時飲食、工作、勞動情況。術前隨同醫師查房、參加病例討論、了解病情、參與手術方案的制訂，明確觀察和護理的要點。

2.1.2心理護理?；颊叩男睦頎顟B極大影響著治療的順利實施及手術預后。由于患者對腹腔鏡手術均不是很了解，普遍存在緊張、焦慮、恐懼心理，多數患者會擔心手術能否成功，對向腹腔內注入氣體存在一定的恐懼心理，以及對醫師的選擇，術中術后疼痛的擔心等。護士應與患者建立良好的護患關系，術前進行耐心細致的解釋工作，介紹手術過程及術后注意事項，使患者對腹腔鏡手術有一定的了解，解除患者的顧慮，使其能很好的配合整個手術。

2.1.3胃腸道準備。術前一日晚餐進少量清淡飲食，避免飽食和高脂飲食，術前12h禁食，4h禁飲，一般不需置胃管。

2.2術后護理

2.2.1一般護理 患者取去枕平臥位，頭偏向一側，以便及時清除口腔內嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。給予多功能監護，保證充分的氧氣吸入，提高氧飽和度和改善呼吸功能，預防氣腹時大量二氧化碳氣體充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血癥的發生。待患者完全清醒、生命體征穩定后改半坐臥位，以利于改善呼吸，也減輕腹部張力。鼓勵患者進行深呼吸，咳嗽練習，痰多粘稠，不易咳出時給予超聲霧化吸入。應特別注意體溫的變化，體溫過高，警惕腹膜炎的發生。

2.2.2引流管的觀察及護理 了解引流管放置的部位，目的，并作好標記，防止引流管扭曲、折疊、受壓以及逆流等，并特別注意防止引流管脫出。引流管固定于床邊時，要留有足夠的長度，以免翻身或活動時脫落。引流管的護理尤為重要，引流液的性質能明確反映體內的情況，因此，要密切觀察引流液的性質及量，并作好記錄，當有膽漏等異常情況時可及時發現。一般情況下，引流液有以下3種情況：①炎性水腫滲出液。為淡血性，顏色逐漸變淡，量逐漸減少，一般無需特殊處理；②血性滲出液。表明腹腔內有活動性出血，在保證引流管通暢的情況下，如引流量每小時小于50ml，經對癥治療后減少或24h引流量小于300ml，則不需要手術處理；反之，患者出血量較大，并有血壓進行性下降表現時應立即剖腹探查止血；本組患者均未出現血性引流液；③膽汁樣液。表明有膽漏，此時應密切觀察引流液的量、顏色的深淺，患者有無腹部壓痛，反跳痛等腹膜刺激癥狀。如果量不多，并有逐漸減少趨勢，顏色較淺，患者無腹膜刺激征，可在保證引流通暢的前提下保守治療，小的膽漏一般可自行愈合。反之，則應手術治療。本組病例有1例術后腹腔引流出淡黃色膽汁樣液體10ml，給予禁食水、補液后持續2d停止。

3討論

膽囊結石合并膽總管結石多數為繼發性膽管結石[2]。繼發性膽管結石的形狀與組成成份與膽囊內結石相同，且具有數目少、直徑小等特點，非常適合腹腔鏡膽道探查取石[3]。膽囊管膽總管探查的優點在于無須切開膽總管，直接經過原有通道取石，是一種創傷小、恢復快、治療效果明顯的膽道探查及取石的手術方法，并且避免了膽總管切開后留置T管所引起的并發癥，明顯縮短了住院時間和恢復時間，其最終效果等同于僅行LC。引流管的護理和引流液性質的觀察至關重要，因為它能動態反映患者有無并發癥以便及時進行處理。當出現膽漏、腹膜炎或大出血時應及時剖腹探查，保證患者安全。本組病例只置一根腹腔引流管，觀察相對容易，減少了護理工作量。做好患者的術前護理，使其身心都能達到手術的最佳狀態；術后患者的妥善護理，對術后恢復及預防并發癥起到很重要的作用。本組患者住院4～13d，平均住院時間8d。術后隨訪至今，未發現膽道殘余結石及膽道狹窄。

參考文獻：

[1]于聰慧，余昌中，梅建民，等.經膽囊管腹腔鏡聯合膽道鏡膽道探查術應用研究[J].中國內鏡雜志，2005，11（9）：897.

[2].張繼軍，邵泉.微創治療膽囊結石并非擴張性肝外膽管結石[J].中國內鏡雜志，2006，12（5）：467-471.

[3].洪德飛，彭淑牗，主編.腹腔鏡肝膽脾胰外科手術操作與技巧[M].北京：人民衛生出版社，2008：76.編輯/許言