小腿嚴重外傷行外固定架聯合負壓封閉引流術的手術配合

摘要：總結了3例小腿嚴重外傷行外固定架聯合負壓封閉引流術（VSD）的手術配合，術前做好患者的心理護理，術中密切觀察病情，保持生命體征的平穩。對于合并嚴重軟組織損傷的小腿骨折，采用外固定架聯合負壓封閉引流術（VSD）治療，使兩者的優勢得到充分的發揮和結合，在創面早期同期處理了骨折和軟組織損傷，能有效地縮短病程，降低感染，骨外露、骨不連等發生率，免去患者多次換藥的痛苦，減輕護理工作的負擔，提高治療效果。

關鍵詞：小腿骨折；護理 ；外固定架 ；負壓封閉引流術（VSD）

小腿外傷是我院骨科常見的創傷，其中脛骨粉碎性折并腓骨骨折，嚴重軟組織損傷，大塊皮膚軟組織撕脫，軟組織缺損，骨、跟腱外露采取急診手術，實施外固定架聯合負壓封閉引流術是治療的關鍵[1，2]。現將手術護理配合體會介紹如下：

1 臨床資料

我院2009～2010年收治小腿外傷42例，行負壓封閉引流術有39例，其中3例是脛腓骨粉碎性骨折，并大塊皮膚撕脫傷，嚴重軟組織損傷、缺損，骨、跟腱外露等，行外固定架聯合負壓封閉引流術。1例男性、26歲 工傷事故，脛腓骨粉碎性骨折合并鋼水燒傷，面積為9%深Ⅱ。 1例男性、28歲 車禍 ，脛腓骨粉碎性骨折合并大塊皮膚撕脫、肌腱外露、骨外露、軟組織受損。另1例男性、61歲 房屋倒塌砸傷，脛腓骨骨折合并跟腱外露 、骨外露、軟組織嚴重受損。 麻醉方式：氣管插管全麻 2例，椎管內麻醉1例。

2 術前準備

2.1患者準備 意外受傷對患者產生恐懼、緊張、擔憂致殘的心理，針對其心理特點，真誠地與患者進行溝通，告知患者行外固定聯合VSD手術不但保留肢體還可以恢復功能，但要多次行負壓封閉引流術。以消除患者恐懼、緊張心理，打消思想顧慮，達到治療的最佳狀態。

2.2特殊用物準備：外固定架一套，負壓封閉引流裝置全套，骨科常規器械。一次性用物認真核對，嚴格檢查各儀器的性能，檢查手術器械配套是否完善后行高壓滅菌。負壓封閉引流的材料包括四部分：①醫用泡沫，是直接置入被引流區的部分；②引流管，位于醫用泡沫內，向體外引出；③透性粘貼薄膜，用以封閉被引流區域與外界隔絕；④負壓源 提供引流動力，保證被引流區應被引出物的引出。

3 術中配合

3.1巡回護士配合

3.1.1熱心接待患者，認真做好核對工作檢查術前準備及醫囑執行情況，注意檢查患者有無戴假牙。遇到溝通障礙的患者同時應與家屬做好患者的核對。

3.1.2做好靜脈穿刺，保證有效的靜脈通道，應在麻醉前做好靜脈穿刺，即使是椎管內麻醉，以防麻醉過程發生意外時方便及時給藥。常規選擇健側上肢穿刺補液，固定牢固，防止松脫。

3.1.3麻醉配合 在安置椎管內麻醉體位時，應取患側在上的側臥，翻身時需與醫生配合，一人牽引患肢，兩人托患者的軀干慢慢呈一軸線側轉，注意動作輕柔協調以免增加患者骨折處的疼痛。麻醉過程巡回護士應密切觀察患者有無不適，防止墜床。

3.1.4患者取平臥，上肢外展不超過90°，置托手架上方便術中觀察及加藥，擺好體位和檢查手術床各個關節是否擰緊，患者是否處于舒適安全狀態。

3.1.5調節手術間溫度保持在22～26℃，相對濕度為40%～60%。認真清點器械，對好燈光，協助手術醫生穿好手術衣。術中密切觀察病情，出血多時及時提醒醫生是否輸血。清醒患者做好心理護理，詢問了解他們的需求，隨時安慰患者，避免刺激性的語言，營造一個良好的醫患環境。

3.2洗手護士配合 提前15min洗手，熟悉手術步驟及器械的性能，備齊用物，按手術步驟的先后順序擺好器械，與巡回護士清點臺上用物，協助醫生消毒鋪巾，集中注意力，迅速準確傳遞器械。清創：對創面進行徹底的清創，去除壞死的組織和異物。復位：外固定架固定骨折處。將VSD材料按創面大小修剪后覆蓋或填充創面。縫合：創緣周圍與VSD材料邊緣間斷縫合。封閉：在VSD材料上覆蓋生物透性粘貼薄膜，封閉引流管，保證不漏氣。調節負壓150～600 mmHg之間，連接負壓源。與巡回護士再次核對用物。

4 手術方法

麻醉后常規清創，外固定架固定骨折，此類骨折為粉碎性骨折，故在外固定架的基礎上常輔以有限內固定，如螺釘、鋼絲或克氏針，創面為大塊皮膚軟組織撕脫者清除皮下組織，打薄皮膚，打孔后拉網原位植回[3，4]。表面以VSD覆蓋，VSD的操作方法：以無水乙醇擦拭創周脫脂，將用泡沫依面的立體形狀設計剪裁，置入被引流區域，確保其與周圍組織接觸，必要時可將醫用泡沫邊緣和周圍正常皮膚縫合固定，將粘貼薄膜封閉包括引流管出口的整個創面，引流管接中央負壓裝置，醫用泡沫即刻塌陷無漏氣表示封閉良好。

5 結果

3例手術順利完成，手術時間3h左右，術中輸血，術后安全回病房。1例患者康復出院，1例患者在康復中，1例患者要求轉上級醫院。

6 護理體會

意外受傷患者術前認真做好心理護理，患者擔心身體致殘，產生恐懼、焦慮及抑郁情緒等應激反應。應激反應與性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、就業情況、家庭經濟狀況有關。年輕、未婚、女性、高學歷、無業者、經濟困難易呈消極反應，心里癥狀多且較嚴重。針對其心理癥狀核進行相應的心理護理對策[5]。術中密切觀察病情，保證生命體征平穩，避免異物遺留術腔。外固定架在提供了穩定固定的同時，也給VSD操作帶來相應的困難，器械護士協助負壓吸引及時檢查是否漏氣。VSD的應用替代傳統清創換藥的方法，提高一期植皮的成活率，預防感染，促進軟組織修復，免去患者多次換藥的痛苦，減輕護理工作的負擔，但此類患者要多次更換VSD，給患者帶來一定的經濟負擔。

參考文獻：

[1]裘學德主編負壓封閉引流技術[M].人民衛生出版社.

[2]魯波勇 ，吳剛，祝少博.外固定架聯合負壓封閉引流術急診處理嚴重軟組織損傷的小腿骨折[J].創傷外科雜志， 2010.03.

[3]Rumbak MJ， Walsh FW， Anderson WM， et al. Significant tracheal obstruction causing failure to wean in patients requiring prolonged mechanical ventilation：a forgotten complication of long term mechanical ventilation.Chest，1999，115（4）：1092-1095.

[4]Bannasch H， Iblher N， Penna V， et al. A critical evaluation of the concomitant use of the implantable Doppler probe and the Vacuum Assisted Closure system in free tissue transfer[J].Microsurgery，2008，28（6）：412-416.

[5]Kumar A， Whittle AP. Treatment of complex fractures of the tibial plateau with circular wire external fixation： retrospective case review[J].Orthop Trauma，2000，14（5）：339-344.

編輯/王海靜