腔鏡手術(shù)在普外科的應(yīng)用

微創(chuàng)外科是21世紀(jì)外科的發(fā)展趨勢(shì)，經(jīng)多年發(fā)展，腔鏡手術(shù)向普外科的各個(gè)領(lǐng)域滲透。本文就普外科的腹腔鏡進(jìn)展作一綜述。

1腹腔鏡胃腸手術(shù)

在胃癌診治中的應(yīng)用腹腔鏡是近年開展的一項(xiàng)新技術(shù)，隨著腹腔鏡應(yīng)用的日益增多，逐步成為胃腸外科的發(fā)展趨勢(shì)[1]。腹腔鏡超聲內(nèi)鏡可以對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前檢查以及對(duì)疾病進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷和分期，幫助手術(shù)決策制定和有利于評(píng)估治療效果和預(yù)后，防止進(jìn)行不必要的剖腹探查。日本胃癌學(xué)會(huì)頒布的2004年胃癌治療指南推薦，腹腔鏡胃切除術(shù)作為一種研究性治療，應(yīng)用于早期胃癌，如I a、I b或者Ⅱ期癌，療效確切，而對(duì)于進(jìn)展期胃癌，達(dá)到清掃D2、D3的要求。因?yàn)閲鴥?nèi)早期胃癌診斷率相對(duì)較低，進(jìn)展期胃癌占有較大比重，所以主要是以腹腔鏡下的D2、D1+d或+B淋巴清掃技術(shù)為主，其應(yīng)用也逐漸得到普及。

研究表明，腹腔鏡下結(jié)、直腸癌切除術(shù)與開腹手術(shù)具有一樣的根治效果。美國對(duì)372例結(jié)、直腸癌的早期結(jié)果進(jìn)行回顧性調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)腹腔鏡與開腹術(shù)3年生存率相同。西班牙專家的前瞻性隨機(jī)研究，對(duì)108例開腹手術(shù)和111例腹腔鏡根治術(shù)切除進(jìn)行比較，兩組之間總生存率無差異，而腹腔鏡組無癌生存明顯高于開腹組。這些結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療結(jié)、直腸癌的結(jié)果相近，而腹腔鏡手術(shù)對(duì)免疫功能影響較小可能更有利于患者的生存。2009年衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)業(yè)制定了《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》，其中腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)作為治療的標(biāo)準(zhǔn)方案之一。

歐美開展減肥手術(shù)行胃空腸轉(zhuǎn)流術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖下降，選擇肥胖2型糖尿病的<65歲的患者做腹腔鏡胃旁路手術(shù)是明確的手術(shù)適應(yīng)證。胃空腸轉(zhuǎn)流術(shù)為我國糖尿病防治指南推薦的一種治療糖尿病的新手段。

2腔鏡乳腺手術(shù)

腔鏡技術(shù)的發(fā)展不僅降低了身體創(chuàng)傷患者的乳腺疾病，更重要的是減少他們的心理創(chuàng)傷，在疾病的同時(shí)治療，提高患者的自信心，提高生活質(zhì)量[2]。乳腺癌患者首先進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，阻斷癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移途徑，同時(shí)較清潔，更簡(jiǎn)單、方便，有效地保護(hù)了神經(jīng)，血管和淋巴管，減少并發(fā)癥的發(fā)生--例如上肢淋巴水腫[3]。區(qū)域內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移的第一站，常規(guī)治療包括手術(shù)和放射治療。乳癌擴(kuò)大根治治療由于不良的并發(fā)癥，長期隨訪已被棄用，乳腺癌內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移已成為外科治療的盲點(diǎn)。腔鏡區(qū)域內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃術(shù)可以較傳統(tǒng)的乳癌擴(kuò)大根治更充分地了解轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的范圍；能順利切除第一肋骨下的所有內(nèi)乳淋巴結(jié)，使內(nèi)乳淋巴結(jié)之間轉(zhuǎn)移灶切除更徹底；避免了擴(kuò)張根治性切除必須切除2～4肋骨軟骨的創(chuàng)傷，保留了胸壁結(jié)構(gòu)是完整的，從而避免了相關(guān)的并發(fā)癥，治療效果比乳癌擴(kuò)大根治治療術(shù)更好[4]。

在國內(nèi)，腔鏡手術(shù)已經(jīng)取得了一系列的改進(jìn)和突破性的關(guān)鍵技術(shù)[5]。在乳腺病變的手術(shù)治療中，保留乳房的局部擴(kuò)大乳腺癌切除的腔鏡腫瘤手術(shù)，在外科治療制度的方針指導(dǎo)下得到提高。為了提高關(guān)鍵技術(shù)包括：精確定位標(biāo)記，腫瘤范圍的定為，通過提高對(duì)乳腺癌的腋路術(shù)法，局部擴(kuò)大切除術(shù)的術(shù)前和術(shù)中超聲的范圍定為，解決了腔鏡焦點(diǎn)下緣乳腺癌決定和腺體腫瘤完全切除等關(guān)鍵技術(shù)問題。乳腺癌完全的安全要求保乳手術(shù)的常規(guī)內(nèi)鏡手術(shù)方法和療效和美容效果優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方法[6，7]。對(duì)于患有乳腺癌的患者，需要切除乳腺者，腔鏡經(jīng)腋路乳腺切除術(shù)，解決了腔鏡皮下腺體全切術(shù)，乳頭乳暈保護(hù)等一系列技術(shù)問題，使乳腺全切后胸部乳房墻面無切口，在切除病變腺體的同時(shí)也可以在同一部位的乳房進(jìn)行假體植入及成型技術(shù)，保持女人的乳房外形美觀，達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的治療效果不能達(dá)到的目標(biāo)。對(duì)于乳腺臨近皮膚的小腫瘤，可開展腔鏡輔助小切口乳腺癌改良根治[8]。根據(jù)腫瘤外科安全乳腺手術(shù)切口的原則設(shè)計(jì)，腫瘤邊緣剪裁不再向兩側(cè)擴(kuò)大，傳統(tǒng)手術(shù)操作技術(shù)不能直視的缺點(diǎn)，在腔鏡幫助下成功地完成所有操作，解決了小切口不能直視完整的乳房切除等復(fù)雜的操作技術(shù)問題。手術(shù)后僅5～8kg的切口，患者徹底擺脫了大丑切口，并為乳房再造的良好條件。成熟的乳腺腔鏡技術(shù)，已經(jīng)能夠通過腔鏡腋窩方法使乳腺癌改良根治順利發(fā)展[9]，進(jìn)一步發(fā)揮了腔鏡技術(shù)的作用在乳腺癌的治療中得作用，顯著提高了內(nèi)鏡手術(shù)的比例。腔鏡在乳腺癌手術(shù)治療中的作用和地位也逐漸清楚[10]。

3腹腔鏡胰腺手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)治療胰腺疾病的范圍擴(kuò)大到胰腺炎清創(chuàng)、引流和胰腺十二指腸腫瘤根治性手術(shù)。慢性胰腺炎的一線嘉興囊腫，除了腹腔鏡手術(shù)的徹底根治，還可以腹腔鏡聯(lián)合自然腔道即可完成操作。胰腺癌體尾部腫瘤由于不涉及膽管腹腔鏡根治性手術(shù)和重建腸道[11，12]，已成為一種被廣泛接受外科手術(shù)。腹腔鏡胰腺十二指腸切除術(shù)是普外科最大的手術(shù)，在經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡外科醫(yī)師的操作下亦屬完全可行[13]。隨著影像靈敏度診斷的提高，腹腔鏡在胰腺癌術(shù)前分期應(yīng)用已逐漸減少，其在姑息性手術(shù)的應(yīng)用也減少了，而根治性手術(shù)逐漸增多，腹腔鏡在胰腺腫瘤疾病的治療越來越廣泛[14]。

4腹腔鏡下膽總管切開探查取石術(shù)

腹腔鏡膽管取石的指征目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為[15，16]：膽管內(nèi)的結(jié)石直徑<2.0 cm，膽總管擴(kuò)張1.0cm以上，一般結(jié)石個(gè)數(shù)<5枚。結(jié)石直徑在1.0cm以內(nèi)，通過擴(kuò)張的膽囊管或切開的膽總管用取石籃取石較為方便、順利。膽囊管開口可以用鈦夾夾閉或結(jié)扎、縫合，膽總管切口應(yīng)間斷縫合。膽管一期閉合的直接并發(fā)癥主要是漏膽。有報(bào)道[17，18]腹腔鏡下膽總管探查一期縫合是安全可行的。EST聯(lián)合LC一期手術(shù)，需要內(nèi)鏡醫(yī)生和外科醫(yī)生密切配合，在臨床應(yīng)用上有一定難度[19]。開展LCBDE使創(chuàng)傷更小，而手術(shù)效果與開腹手術(shù)相同[20]。

隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，手術(shù)技巧的不斷提高，新的器械和設(shè)備的出現(xiàn)，腔鏡手術(shù)在普外科范疇除了已較成熟的膽囊結(jié)石、膽囊炎外，已逐漸推廣到其他病變?nèi)缙ⅰ㈥@尾切除術(shù)，疝修補(bǔ)術(shù)等多種手術(shù)。而事實(shí)上，腔鏡技術(shù)并不僅限于體腔，而可在封閉的腔隙（如頸部和腋窩建立皮下腔隙）進(jìn)行操作。

近年來，以腔鏡乳腺、甲狀腺手術(shù)、腔鏡胃腸手術(shù)等普外科手術(shù)，以及新近得到較多關(guān)注的更趨微創(chuàng)化的單孔手術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)等為代表的一類手術(shù)，其美容效果佳，應(yīng)用前景廣，技術(shù)含量高，正成為腔鏡技術(shù)在普外科領(lǐng)域發(fā)展的重要趨勢(shì)。

參考文獻(xiàn)：

[1]秦新裕.微創(chuàng)時(shí)代胃腸外科的發(fā)展趨勢(shì)[A].中國消化外科學(xué)術(shù)會(huì)議[C].2009.

[2]張林.三陰性乳腺癌的分子分型和臨床意義[J].臨床外科雜志，2009，17（7）：443-445.

[3]駱成玉.乳腺癌乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值[J].外科理論與實(shí)踐，2010，15（5）：464-467.

[4]姜軍.乳腺腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步[A].第三屆全國乳腺微創(chuàng)手術(shù)學(xué)術(shù)研討會(huì)[C].2009.

[5]姜軍.乳腺腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步[J].臨床外科雜志，2009，1（7）：445-456.

[6]姜軍.乳腺癌腔鏡手術(shù)的發(fā)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志2012，19（9）：917-919.

[7]姜軍.腔鏡技術(shù)在乳腺疾病治療中的地位及評(píng)價(jià)[A].中國普外科焦點(diǎn)問題學(xué)術(shù)論壇[C].2010. [8]姜軍.腔鏡輔助小切口乳腺癌改良根治術(shù)的臨床研究[J].中國腫瘤，2007，6（10）：780-782.

[9]姜軍，楊新華，范林軍，等.腔鏡手術(shù)在乳腺疾病外科治療中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，5（3）：181-183.

[10]姜軍主編.乳腺疾病腔鏡治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：4-12.

[11]鄭民華.腔鏡手術(shù)在普外科的應(yīng)用與發(fā)展趨勢(shì)[A].2011年全國微創(chuàng)外科高峰論壇暨<中國微創(chuàng)外科雜志>創(chuàng)刊十周年慶典[C].2011.

[12]張寰，阿扎提江.腹腔鏡胰體尾切除臨床應(yīng)用價(jià)值[A].第四屆中國武漢國際微創(chuàng)外科學(xué)術(shù)研討會(huì)[C].2009.

[13]鄭民華.中國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J/CD].中華腔鏡外科雜志：電子版，2010，3（1）：1-6.

[14]鄭民華.腔鏡手術(shù)在普外科的應(yīng)用與發(fā)展趨勢(shì)[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（12）：1057-1059.

[15]馮作忠.經(jīng)膽囊管行術(shù)中膽道鏡膽道探查68例分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（3）：208-209.

[16]胡三元.肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的腹腔鏡處理[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（10）：711-713.

[17]王敬民，孫磴群，楊柳生.腹腔鏡下膽囊管結(jié)石的正確處理與并發(fā)癥的預(yù)防[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13（4）：399-400.

[18]蔡珍福，王堅(jiān).纖維膽道鏡膽總管探查后不放置T管的體會(huì)[J].中華普通外科雜志，1999，14（5）：393.

[19]劉揚(yáng)，宗明，龔彪，等.腹腔鏡膽囊切除結(jié)合內(nèi)鏡（Odii's括約肌切開取石二期治療膽道結(jié)石[J].肝膽胰外科雜志，2003，15（4）：239-240.

[20]吳浩榮，邢春根，陳偉.普外科微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用近況[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2005，25（5）：745-748.編輯/申磊