胸腔鏡下肺部小結節的診治

摘要：目的探究胸腔鏡輔助肺部小結節的診治技術與效果。方法對2009年1月~2011年12月，來我院進行治療的145例肺部小結節患者采用胸腔鏡輔助小切口手術切除小結節，其中良性病變患者直接結束手術，病理學診斷為惡性病變的患者行進一步手術。結果手術患者均明確診斷，其中良性病變患者65例（肺結核球35例、肺炎性假瘤30例），惡性腫瘤80例（腺癌23例，細支氣管肺泡癌27例，轉移癌14例，鱗癌16例）。術后隨訪，65例良性病變患者無并發癥，80例惡性腫瘤患者，無死亡、無復發。結論胸腔鏡輔助肺部小結節手術診斷準確性高，手術創傷小，手術效果好，提倡在肺部小結節的臨床診治上廣泛采用。

關鍵詞：胸腔鏡；肺結節；肺癌肺癌是當前最為常見的惡性腫瘤之一，而手術則是主要的治療手段，能夠實現疾病的有效治療，目前手術的預后主要取決于肺癌能否被早期發現，并及時采取根治措施。胸腔鏡技術作為一項微創外科技術，在肺癌的早期診斷方面正發揮重要的作用，如在肺部孤立小結節的診治及其與肺癌關聯性的判定方面，肺孤立小結節缺乏典型的影像學診斷特征，單單憑借內科的手段很難進行診斷，因此，可應用胸腔鏡技術進行有效的肺部小結節的診斷及治療。實踐中，胸腔鏡治療肺部小結節，因疼痛輕、切口小、恢復快的特點，被廣泛應用于肺部小結節的診治中，在此結合臨床工作實踐，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2009年1月～2011年12月，我院進行胸腔鏡下肺部小結節治療的患者共計145例，其男97例，女48例，年齡為23~77（50±27）歲，術前有臨床表現的患者計132例，其中咳血吐痰48例，胸痛23例，刺激性干咳31例，胸部壓痛30例，患者病程數月至10年。經CT檢查，提示肺部孤立性小結節影，無肺門及縱隔淋巴結腫大，包塊直徑0.5~2.1（1.3±0.8）cm，結合臨床表現，術前擬診斷結果為，良性腫瘤35例，惡性腫瘤45例，肺部包塊小結原因不明待查的65例。其中位于右肺的71例，左肺的45例，雙肺占29例。

1.2方法

1.2.1病例選擇標準經CT檢測發現肺部孤立小結節，無縱隔淋巴結腫大及肺門，抗炎效果不明顯，術前進行全身骨單光子發射斷層顯像、頭部CT等以排除外轉移性病變。

1.2.2手術方法全身麻醉的情況下進行手術，手術前利用CT引導性的定位，123例患者雙腔氣管插管進行全身麻醉，而22例患者單腔氣管插管全身麻醉術中行低潮氣量通氣。一般取健側臥位，腋中線7、8肋間做1.5cm切口，插入10mmtrocar置胸腔鏡觀察，接著利用胸腔鏡的引導，在4、5肋間做4~5cm的切口，探查并使用內鏡下切割縫合器楔形切除肺內小結節。切除后的結節快速送去診查病理，結果為原發性肺癌者行全胸腔鏡下肺癌根治術，切除肺葉、清掃淋巴結。經檢查后為肺轉移癌、雙側肺癌及良性結節者檢查無漏氣，可以直接關胸。術后的處理同常規處理方式是一樣的，但是對于惡性疾病患者，則需要進行進一步的治療。

2結果

本組145例患者均順利的完成手術，手術過后，患者沒有出現嚴重的并發癥，也沒有出現圍手術期患者死亡的情況。肺部結節定位在胸腔鏡以及手指的輔助下順利完成。在胸腔鏡的輔助下，對肺組織行楔形切除，切口沒有出現擴大的跡象。經快速冷凍學病理檢查結果顯示，良性腫瘤患者65例，占本組患者總數的44.83%。惡性腫瘤患者80例，占本組患者總數的55.17%。良性病患者行VATS楔形切除術，術后隨訪，隨訪時間為2~24個月，患者無復發。80例惡性腫瘤患者，給予肺葉切除手術58例，12例雙側肺癌，10例肺轉移癌行胸腔鏡病灶切除術。見表1：經快速冷凍病理學檢查的結果以及胸腔鏡下的治療效果。

經胸腔鏡配合肺部手術的治療，治療效果明顯得到提升，經手術后，患者無明顯并發癥，且良性腫瘤的患者，病情逐漸好轉，在術后進行隨訪，隨訪時間為2~24個月，其中2例失訪，65例良性病癥手術患者無并發癥，對于80例惡性腫瘤患者，歷經24個月的跟蹤隨訪，隨訪結果顯示無死亡患者，且未出現復發病例。

3討論

肺部小節病變中較大部分為肺癌，目前肺癌是危害公眾生命與健康嚴重惡性腫瘤之一，本組進行胸腔鏡配合診治的145例肺部小結節患者，年齡跨度比較大（23~77歲），而經快速冷凍病理學檢查的結果顯示，惡性腫瘤患者為80例，占本組患者的55.17%，惡性率比較高。

對于肺部小結節的診斷而言，這種方式利用胸腔鏡外科微創手術，直接切除肺部小結節，將切除后的結節組織直接送去做病理診查，為疾病診斷提供了最直接有力的證據，相較于胸部 X 線片、胸部 CT 檢查等影像診查手段，大大提升了診斷的準確性，及早的降低了疾病復發以及內部物質轉移的可能性。比較術前擬診斷結果：良性腫瘤35例，惡性腫瘤45例。本組最終確診惡性腫瘤患者達80例，比擬論斷結果增加了78%，說明了醫學影像診查手段對于肺部小結節診斷劣勢，和胸腔鏡下肺部小結節直接手術診斷的準確性優勢。

在胸腔鏡下行肺部小結節的相關手術，能夠有效地清掃淋巴結，且一般能夠達到根治的效果，本組80例惡性腫瘤手術患者，經24個月的跟蹤隨訪，且未出現復發病例。胸腔鏡下肺部小結節的手術治療方式，比常規的開胸手術治療率高，同時淋巴結清除率也較高，原因在于相比常規的開胸手術治療方式，胸腔鏡為治療提供了更恰當的手術視野，且可通過數字技術放大圖像，使圖像更加的清晰、完整的展示組織結構，利于采用精細的操作器械清掃淋巴結，同時也有效的提升了治療的準確性，為手術的操作及治療提供重要保障。

關于手術技術方法的體會，首先需要明確的是小結節的位置，也就是需要首先解決定位問題，只利用胸部CT定位，臨床實際中還是可能不易找到確切的位置，同時利用CT引導定位、注射放射性物質，可能會引發并發癥，例如血氣胸等。在本組的部分手術中，采用了計算機輔助導航系統應用于肺部小結節的手術定位，實踐中其配合胸腔鏡能夠更準確、更快的找到肺部小結節的位置，同時探查效果與患者滿意度也比較高。目前，計算機輔助導航系統已在醫學臨床得到較廣泛的應用，建議可在胸腔鏡下肺部小結節的手術中適當應用。其次為手術創傷，本組145 例患者中，60 例只開了2 個1.5~3.0 cm 長度切口，確定為良性病變后行直接行直接切除并縫合，其余包括85例診斷為惡性腫瘤的手術患者，切開 第3 個輔助切口行肺癌根治術，良性腫瘤手術患者住院時間僅為（5±1.5）d。

胸腔鏡輔助肺部小結節手術具有診斷準確性高，手術創傷小、恢復快，手術效果好的優點，在非小細胞肺癌的早期診治方面具有很高的價值，可提倡在肺部小結節的臨床診治上廣泛的采用。

參考文獻：

[1]錢根年，陳煒生，陳自謙，等.計算機導航定位肺部小結節的臨床研究[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，22(7):516-517，522.

[2]Yang D，Li Y，Liu J，Jiang G，et al． Study on solitary pulmonary nod-ules: correlation between diameter and clinical manifestation and path-ological features［J］．Zhongguo Fei Ai Za Zhi，2010，13 ( 6 ) : 607 -611.

[3]張宏都，方瑩，馮雙成，等.電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除3例臨床分析[J].中國微創外科雜志，2007，7(5):415-417.

[4]RoviaroGC，VaroliF，VerganiC， et al.State of the art in thoracoscopicsurgery:a personal experience of 2000 videothoracoscopic proceduresand an overview of the literature[J]. SurgEndosc，2002，16:881-892.

[5]梁正，劉丹丹，閆天生，等.胸腔鏡手術在孤立性肺結節診斷和治療中的應用[J].中國微創外科雜志，2010，10（3）：259-261.

編輯/申磊