抓好病案管理 迎接三甲評審

\"三甲\"評審事關醫(yī)院的建設和發(fā)展，意義重大，影響深遠。為此，我院在新一輪等級醫(yī)院評審過程中，以\"三級甲等醫(yī)院評審\"為契機，以\"醫(yī)院評審準則\"為實施細則，全員齊心合力，在病案管理及病歷質量控制等方面，做了大量細致、扎實、有效的工作，最終于2013年12月初順利通過了三級甲等醫(yī)院的評審。作為病案室負責人及陪檢人員就\"三甲\"評審病案室的準備工作做以下分析總結。

1靜態(tài)資料的管理

1.1病案規(guī)章制度 包括病案管理人員職責、病案歸檔制度、病案復印制度、病案借閱制度、病案閱覽制度、疾病編碼工作制度、病案室工作流程、病案庫房管理制度、住院病案首頁檢查制度、出院病案回收、整理制度、病案流通操作流程、病案合號、改號、丟失操作流程等。

1.2病案培訓講評資料 包括2010~2013年4年的進修、實習、新入院醫(yī)生病歷書寫崗前培訓及培訓到課率登記本；病案首頁填寫缺陷分析；季度醫(yī)療統(tǒng)計指標分析講評；病歷環(huán)節(jié)質控、終末質控通報且年質控數量大于當年出院病歷的10%；4年的病歷書寫講評資料；醫(yī)院將病歷評估結果作為對醫(yī)生資格、能力評價的紅頭文件等。

1.3病案室人員資質證書 包括病案室人員花名冊，我院病案室共有13人，按照病案質控、病案編目、病案整理、病案復印4個工種，分別說明每個人的姓名、職稱、專業(yè)、、學歷、畢業(yè)院校、取得的證書資質；13人的執(zhí)業(yè)資質證書原件；全國、全軍的疾病編碼培訓學分；至少兩人的編碼員資質證書。特別需要說明，病案室必須有專職負責人，要求有編碼資質或病案管理工作3年經歷。人員設置必須滿足功能任務要求。非相關人員不能超過50%。

1.4出院病案雙簽本 查歸檔情況。1本/月，每天打印前1 d出院情況，科室護士在每個出院患者姓名之后登記送交者姓名、日期；病案編目人員登記個人姓名，以示收到。強調：出院病案3 d歸檔，死亡病案7 d歸檔（含返修時間）。

1.5病歷借閱登記本 2010~2013年4年的登記本，分裝在四個寬文件夾中，每年的借閱登記又分兩本：臨床和醫(yī)院管理人員大批量借閱登記本（均由醫(yī)務處蓋章）、借閱登記本。

1.6病案復印登記本2010~2013年4年的登記本，分裝在4個寬文件夾中，我院每年的病歷復印量超過4萬份，均按年裝訂成冊。

2房間的管理

2.1病案庫房的管理 病案庫房管理制度上墻；庫房四周有溫濕度計，保證溫度14℃~24℃，濕度40%~60%；我院3個庫房，各庫房無論面積大小備有滅火器、報警裝置、滅害靈、樟腦球、空調。特別強調的是：為夏季防潮防霉，我們準備了大量干燥劑、防濕劑，用整理箱分別裝好。

2.2病案閱覽室的管理 墻面懸掛病案閱覽規(guī)定、病案管理員職責；靠近庫房，方便取還；私密性強，閱覽中保證不泄露患者隱私；方便病案管理人員監(jiān)管以保證病案原始性不被破壞。配置電腦，方便病歷質量組專家檢索電子病歷。

2.3辦公區(qū)域的管理 我院有2個病案室，病案一室設在科技樓五樓，負責質控、編目、整理、取送出院病歷、返修病歷；病案復印及庫房設在科技樓四樓，負責病案閱覽、院內借閱、對外復印。要求：規(guī)章制度上墻；室內整齊清潔；墻面黏貼的電話號碼表、值班表、火災消防演練等紙張一律取消；復印窗口外面諸如《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷復印、郵寄須知》等統(tǒng)一框架，美觀、大方、醒目、易懂。

2.4專家檢查組房間管理 準備3個房間，分別配置電腦，方便病歷質量組、大內科、大外科檢查組專家檢索電子病歷和紙張病歷。

3評審指標的管理

3.1病案工作流程順暢 病案回收、整理、首頁錄入、編碼、質檢、裝訂、上架、復印、借閱等工作有條不紊，流程規(guī)范。病歷質量組專家現場檢查以上工作流程并考察\"病案編目子系統(tǒng)\"應用熟練程度。

3.2病案編碼及出院主要診斷選擇準確 信息組專家隨機提取2010~2013年的70份出院病歷（30份內科普通病歷、5份內科死亡病歷、30份外科普通病歷、5份外科死亡病歷），檢查編碼員是否按疾病分類ICD-10與手術操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進行分類編碼。我院編碼正確率100%，主要得益于參與編碼的5個人都通過了《病案信息技術》中級職稱的考試、2人取得了病案編碼員資格證書，每個周一對上周遇到的疑難編碼集體討論學習。

3.3庫房達標、住院30年以上的住院病歷保存完好 專家現場檢查病案庫房是否有防盜、防火、防潮、防鼠、防霉、防蟲、防塵、定時通風、定時整理等措施，提取住院30年以上的住院病歷，檢查是否保存完好。我院現存入院登記簿始自1953年2月；現存第一份病例始自1967年4月。現場查病案庫紙質存檔病歷是否以紙質簽字后存檔。

3.4病歷復印登記齊全 專家現場檢查2010~2013年4年的復印登記本，是否復印審批手續(xù)齊全、登記完善。

3.5病歷借閱登記齊全 專家現場檢查病案閱覽室是否符合三甲評審要求；要求提供2010~2013年4年的病歷借閱登記本；提問病案室借閱規(guī)定；隨機電話追訪5份借閱病歷未歸還者，以確認病歷的存在。

3.6建立了科學的病案庫管理體系 包括病案編號及病案示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。現場查住院處傷病員姓名索引使用情況。

3.7病歷質控管理規(guī)范 有病歷書寫質量的評估機制，定期提供病案環(huán)節(jié)質量、終末質量評估報告。病案質控人員采用網上監(jiān)控與紙張病歷返修 兩種方式加強病歷書寫質量。病歷質量與個人效益掛鉤。

3.8推進電子病歷 現場查電子病歷版本，我院符合2010年總后衛(wèi)生部《軍隊病歷書寫與管理規(guī)范》要求。

3.9病案閱覽環(huán)境符合要求。有病案閱覽室，私密性強。

3.10病案數字化管理掃描系統(tǒng)已申請購置。

4病歷的管理

4.1死亡病歷 系統(tǒng)隨機提取2010~2013年死亡病歷5份，評審前，各科將本科室4年死亡病歷借回去先自查，再由質控科專家查，責任到人。替換病歷必須保證評審完畢再恢復原樣。

4.2臨床路徑病歷 各科上報的路徑病歷，5個專業(yè)，共5份。必須按照臨床路徑的要求準備。

4.3軍人病歷、醫(yī)保病歷、ICU病歷、輸血病歷、抗菌素使用病歷、轉科病歷、多學科會診病歷、急診科病歷等

以上病歷均為系統(tǒng)隨機提取住院號，無法早作準備。要求平時就按照《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范嚴格要求。臨陣磨槍，抱僥幸心理肯定行不通 。

4.4\"臨床技術100分\"的病歷 評審之前病案室加班加點配合各臨床科抽取病歷上萬份，強調的是借閱手續(xù)責任到人；需要替換的登記到末頁\"病案利用登記表\" 并自行保管原件；評審完畢按住院號從小到大排列好之后預約歸還，必須保證恢復原始病歷，尤其是已經復印的。

5結論

5.1病案質量不容忽視 隨著人們對信息的利用需求與日俱增，加之醫(yī)患糾紛的不斷出現，患者知情權的主動維護以及醫(yī)療官司的巨額賠付等等現狀，病案終末質量控制--這個嚴峻的課題擺在了醫(yī)院管理者的面前，使醫(yī)院管理者們清醒地認識到\"病案質量不容忽視\"。雖然此次等級醫(yī)院評審，\"病（歷）案管理與持續(xù)改進\"20分的分值，我們僥幸一分未丟。但醫(yī)院投入了大量的人力和物力去為評審做準備，說明我們平時工作做的還不夠扎實，不夠細致，部分病歷數據的修改掩蓋了評審數據的真實性，也讓我們看清了我們的差距。

5.2完善了庫房建設 我個人認為，此次評審達到了以評促改、以評促建的目的。通過評審病案室完善了各項規(guī)章制度，尤其是制定了庫房管理制度，完善了庫房硬件建設，安排專人管理庫房，保證了病案資料提供的連續(xù)性和醫(yī)、教、研工作的順利開展。

5.3首次將病案編碼正確率納入評審范圍 此次評審最為重要的是我們看到了等級評審對病案編碼正確率的重視程度，雖然只有1分的分值，但充分體現了總后衛(wèi)生部對編碼的重視程度，大家都一致表示，要戒驕戒躁，讓亮點發(fā)揚光大，爭取我院的病案管理工作再上新臺階。

編輯/肖慧