Pilon骨折64例手術治療臨床分析

摘要：目的探討Pilon骨折的臨床特點及外科治療方法。方法對我院收治的64例Pilon骨折病例切開復位后均行鋼板支持、重建關節面、干骺端缺損植骨填充、修復關節囊等全面治療，回顧性分析50例Pilon骨折特點及手術治療過程。結果術后每月定期復查，1年內全部患者隨訪，優良率達93.8%。結論手術治療Pilon骨折能夠最大限度的獲得解剖復位，有利于穩定關節，保護骨折周圍軟組織和骨膜的血供，配合功能鍛煉，減少了并發癥的發生。

關鍵詞：Pilon骨折；手術Pilon骨折是脛骨遠端累計關節面的骨折，常導致關節面壓縮，脛骨下端粉碎性骨折，關節高度不穩定，易并發出現傷口感染，內植物外露，骨折延遲愈合或不愈合，創傷性關節炎等并發癥，甚至關節融合造成關節功能喪失，臨床治療難度大，并發癥高，致殘率高。我院從2011年1月～2013年1月對64例Pilon骨折患者施行手術治療，有針對性的進行階段性的康復訓練，效果滿意，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料64例Pilon骨折，男43例，女21例，年齡16～62歲，平均32.5歲。左36例，右28例，雙側3例，全部住院治療102例。損傷原因：高處跌傷31例，交通事故傷19例，重物壓傷10例，平地跌傷4例，開放性骨折25例，閉合性39例。

1.2骨折分型骨折按Ruedi-Allgower[1]分型：Ⅰ型為累及干骺端及關節面無移位的劈裂骨折，本組28例；Ⅱ型為累及干骺端及關節面并有移位的劈裂骨折，但無粉碎，本組17例；Ⅲ型為累及干骺端及關節面的壓縮、粉碎性骨折，本組19例。

1.3診斷①外傷史：了解受傷時足的位置、暴力類型，仔細檢查踝部局部腫脹、畸形、負重、皮膚、軟組織、神經、血管等情況。②踝關節正、側位像：X線片顯示脛骨前內側和后外側關節面骨折情況，了解骨折的范圍及程度。CT檢查顯示骨折的形態、骨折塊的數量以及移位的程度，冠狀位和矢狀位重建圖象，判斷骨折類型。

1.4方法

1.4.1手術方法

1.4.1.1Ⅰ型骨折采用有限切開簡單內固定，選擇解剖鋼板固定、克氏針螺釘固定，鋼板內固定固定可靠，不易發生再移位，畸形發生率低，有利于早期功能鍛煉。

1.4.1.2Ⅱ型骨折重點是重建脛骨下關節面，恢復內踝、前外側和后唇三個主要骨折塊的解剖關系，以切開復位內固定為主，關節面骨折應行螺釘固定，恢復關節面平整，以達到手術復位目的，用松質骨螺釘替換克氏針固定骨折塊。

1.4.1.3Ⅲ型骨折對于粉碎的關節面及干骺端的明顯壓縮，清除小的游離碎骨塊，以自體髂骨塊植骨填塞為主，盡量減少骨膜損傷，達到較完整的修復關節面，可最大程度提高關節功能的恢復，給予有限內固定和外固定結合的治療。

1.4.2康復鍛煉根據骨質及所使用的內固定情況，術后第3d即可做足趾的伸屈活動，膝關節的伸屈運動，以及小腿肌肉的舒縮訓練，術后第1w開始被動活動踝關節功能和腰背肌鍛煉， 4w開始行踝關節主動和被動功能鍛煉，8w扶拐下地活動，12w逐漸負重活動，早期適宜功能鍛煉，可促進肢體血液循環，晚期負重，可以顯著提高手術療效。

2結果

術后每月定期復查，1年內全組病例骨性愈合均得到隨訪，無跛行，平均愈合時間16w，踝關節活動后腫痛11例，踝關節發生創傷性關節炎4例，術后有3例出現骨折傷口感染，延遲愈合，關節僵硬1例，無踝關節退行性變。Ⅰ型：優20例，良8例；Ⅱ型:：優13例，良3例，差1例；Ⅲ型：優11例，良5例，差3例，優良率達93.8%。

3討論

3.1皮膚軟組織此類骨折的治療中，由于骨骼周圍皮膚軟組織少，局部血運差，既要避免患肢腫脹，還要保證皮膚愈合供血，閉合性骨折在皮膚軟組織條件允許的情況下及早切開內固定，軟組織過度腫脹，皮膚軟組織損傷嚴重，創口較大或壞死嚴重宜選用推移皮瓣或植皮，術前充分做好手術計劃，切口選擇有利于皮膚血運的供應，減少軟組織剝離和粗暴牽拉，有效干預軟組織壞死和感染，止血帶的使用需在手術全程使用，爭分奪秒，必要時可以延至2h。

3.2腓骨恢復腓骨的長度恢復固定對Ⅲ型Pilon骨折十分重要，骨折存在于韌帶聯合平面的位置決定了脛骨穩定性的差異，腓骨骨折恢復長度和固定，維持了肢體對線，并有利于脛骨關節面的復位。應在解剖復位后應用克氏針從腓骨遠端骨折塊斜行穿入脛骨來固定，這種方式的選擇考慮到了踝部軟組織覆蓋的血供，節省了手術時間，降低了皮膚軟組織的壞死和感染率。

3.3關節面的相對完整性Pilon骨折關節空間小，關節面的骨折線方向、關節面骨折塊的大小和移位情況、關節粉碎的范圍對手術預后關節功能具有重大的影響。主要骨折塊復位后，以距骨關節面為基準，在脛骨遠端關節面實施平整，雖不能達到解剖復位，但干骺端損傷與塌陷可以通過自體植骨進行修復完成關節面的重建。對于關節面廣泛粉碎骨折及距骨嚴重損傷者，可有選擇性地初期行關節融合術。

3.4并發癥的防治Pilon骨折由于創傷嚴重，早期有皮膚壞死、感染、皮膚延遲愈合或不愈合等并發癥。術后晚期主要并發癥為骨折延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、關節僵硬、創傷性關節炎等。因而術中進行徹底清創，消除腫脹，游離植皮可以減少皮膚軟組織感染壞死，保證切口的閉合才能為手術的成功奠定基礎。骨折的解剖復位，關節面平整，內固定穩定都可以保證關節囊的完整性，可避免血管、神經損傷。

總之，恢復腓骨長度、脛骨遠端關節面的解剖重建、脛骨干骺端植骨、脛骨支持鋼板內固定已經成為廣泛認可的Pilon骨折手術治療原則，手術治療的目的不僅使骨折獲得較好的解剖復位，更是要為關節提供穩定的支撐，同時可以最大限度地減少并發癥。

參考文獻:

[1]李群峰.切開復位內固定治療Pilon骨折的經驗探討[J].中國醫學工程，2014(01).

編輯/申磊