階段性康復護理干預對兒童肱骨髁上骨折內固定術后的影響

摘要：目的探討階段性康復護理干預對兒童肱骨髁上骨折內固定術后的影響。方法將70例肱骨髁上骨折患兒按數字表法隨機分為對照組和試驗組各35例，對照組給予常規骨折術后護理，試驗組在對照組基礎上給予階段性康復護理干預，觀察比較術后6個月兩組患兒肘內翻的發生率和骨折愈合效果。結果試驗組患兒肘內翻發生率低于對照組，骨折愈合效果優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論階段性康復護理干預不僅有助于改善肱骨髁上骨折患兒肘關節的功能，提高骨折預后，還有助于減輕肘內翻并發癥的發生，提高患兒的生活質量。

關鍵詞：肱骨髁上骨折；內固定術；兒童；階段性；康復；護理干預肱骨髁上骨折是兒童最常見的損傷，若治療及護理不當易出現肘內翻、肘關節伸屈功能障礙等并發癥[1]，其中以肘內翻為最常見。據國外報道，肱骨髁上骨折并發肘內翻的發生率達57%，國內報道則為48.9%[2]。肘內翻由于影響肘部外觀及功能障礙可嚴重影響患兒的心理健康和生活質量，因此肱骨髁上骨折術后的康復護理干預尤為關鍵。自2012年起我院對肱骨髁上骨折內固定術后患兒實施階段性護理干預，取得良好效果。

1資料與方法

1.1一般資料2011年1月~2013年5月我院收治的肱骨髁上骨折患兒70例，其中男58例，女12例；年齡2~13歲，平均（6.5±2.5）歲；傷后至手術時間1~7d，平均（2.5±1.5）d；所有患兒均為Ⅲ型閉合型骨折，其中屈曲型15例，伸直型55例。所有患兒入院后均經X線檢查確診后在基礎麻或靜脈麻下行克氏針和鋼絲內固定術。納入標準：無并發神經、血管損傷，無內科合并癥，患兒家屬知情同意自愿參與；排除標準：合并多種內科疾病、先天性肘內外翻畸形、治療過程中出現神經系統合并癥、內科并發癥，患兒家屬拒絕參與者。將70例患兒按數字表法隨機分為對照組和試驗組各35例，兩組患兒在年齡、性別、骨折類型、手術方式比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法對照組患兒按骨折術后護理常規進行護理，內容包括：心理護理、健康教育、康復功能鍛煉、出院指導和出院后的延伸護理等。試驗組在對照組的基礎上實施階段性康復護理干預，具體措施如下。

1.2.1早期階段早期階段即術后1w內，此期康復護理干預措施主要是鼓勵患兒手指伸屈、肌肉伸縮、腕關節屈伸的被動和主動功能鍛煉。術后早期由于骨折斷端尚不穩定、肘部腫脹、骨折部位疼痛等原因，不宜進行肘關節功能鍛煉，但可進行手指、腕關節的功能鍛煉。患兒術后第1d，由責任護士的示范指導，教會患兒家屬對其手指、腕關節等的被動功能鍛煉，3次/d，5~10s/次；第2d以后待患兒疼痛緩解，責任護士和家屬采用激勵方式鼓勵患兒進行主動鍛煉，較小幼童鼓勵家屬堅持協助患兒進行被動功能鍛煉，6~10s/次，10次/組，3組/d。

1.2.2 中期鍛煉即手術7d后至拆除石膏前，此期由于骨折斷端基本穩定、患兒肘部腫脹消退、骨折局部疼痛大部分已消失，可指導患兒及其家屬在早期功能鍛煉的基礎上逐漸增加手指、腕關節的活動量和活動強度，同時進行腕關節背伸、掌屈，肩關節內收、外展、前屈、后伸、小范圍旋轉訓練，及肱二頭肌和肱三頭肌的等長收縮，10~15次/組，維持6~10s/次，3組/d。

1.2.3后期鍛煉患兒拆除石膏后的康復功能鍛煉。克氏針和鋼絲內固定術拆線的同時即拆除石膏，石膏拆除后改用三角巾兜托患兒患肘，此時主要進行肘關節主動（肘外翻訓練）、助動屈伸和CPM機訓練。①肘外翻訓練：患兒取端坐位，患肢置于可調式OT桌上的一薄軟墊上，使手心向上，責任護士或家屬用手按住患兒前臂固定于桌面，指導患兒用健手協助患手進行主動肘關節伸屈運動，4~6次/d，每次10~15min。②助動訓練：患兒端坐位，雙手平握一木棍，用健手帶動患手行肘關節伸屈運動，每次盡可能地做到最大范圍，并在此位置停留1min，3~4次/d，每次2~3組，每組20個。③CPM訓練：采用CPM機進行肘關節被動訓練，2次/d，30min/次。CPM機訓練時選擇0~120°角度，循環速度3min10s，患兒肘關節屈伸進展角度2~3°。患兒功能訓練時應遵循循序漸進的原則，訓練時以患兒能耐受不引起疼痛為宜，訓練次數、時間等由輕逐漸加重遞增，并根據患兒恢復情況的不同而不同；每次訓練結束后進行冰敷10min防止水腫。

1.3觀察指標所有患兒術后均給予隨訪6個月，術后6個月時觀察并比較兩組患兒肘內翻發生率和骨折愈合效果。①肘內翻發生率：參照胥少汀肘內翻判定標準[3]，肘關節完全伸直時正常情況下有一輕度外翻，稱為攜帶角，一般女性約15°，男性約10°。攜帶角變化＞11°為肘內翻，肘內翻發生率=攜帶角＞11°例數/患者總例數×100%。②骨折愈合效果：參照Flynnl[4]對肘關節功能和攜帶角變化的臨床評定標準進行評價，結果分優、良、可、差4個等級，其中優良率=（優+良）/總例數計算。肘關節功能評價標準：肘關節外形無異常，且在完成屈伸運動時患兒勿疼痛為優；肘關節外形無異常，但在完成屈伸運動時，患兒有不適感為良；肘關節外形異常，但可完成屈伸運動，有輕微疼痛為可；肘關節異常，患兒不能完成屈伸運動為差。攜帶角的變化標準：攜帶角丟失0~5°為優；攜帶角丟失6~10°為良；攜帶角丟失11~15°為可；攜帶角丟失＞15°為差。

1.4統計學方法采用SPSS15.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患兒肘內翻發生率比較試驗組患兒肘內翻發生1例，發生率為2.86%，對照組患兒發生肘內翻12例，發生率為34.29%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.13，P＜0.01）。

2.2 兩組患兒骨折愈合效果比較 肘關節功能優良率試驗組為91.43%（32/35)，對照組為71.43%（25/35），兩組比較差異有統計學意義（χ2=6.96，P＜0.05）；攜帶角的變化優良率試驗組為88.57%（31/35），對照組為62.88%（22/35），兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.58，P＜0.05），見表1。

3 討論

肱骨髁上骨折是指肱骨遠端內外髁上方的骨折，該部位由于血液循環好，軟組織豐富，所以骨折愈合快，骨折延遲愈合及不愈合情況少有發生，但由于骨折遠端向內傾斜和旋轉、患兒后期功能鍛煉等原因容易引起肘內翻畸形。應用克氏針加鋼絲進行內固定，雖然增加了骨折斷端的穩定性，有效的消除了肘內翻的原因，但由于兒童年齡小、自律性和耐受力差、知識面狹窄及接受知識能力低下，導致術后康復訓練依從性差、康復訓練難以順利進行，肘內翻畸形的發生率仍較高[5]。現代康復護理學理論認為，各種骨折及關節脫位，經復位處理和手術妥善固定后均應及時開展康復功能鍛煉，術前與術后正確的鍛煉可加速功能康復，減少術后并發癥的發生[6]，因此術后有計劃的康復護理干預尤為重要。

兒童肱骨髁上骨折術后常規康復護理是對患兒及其家屬進行一次性的知識培訓和過程中隨機指導，階段性康復護理干預是根據術后早期、中期、晚期，制定該期具體的功能訓練計劃，根據患者所處的階段實施護理干預措施，階段性的康復護理干預使患兒及其家屬更易于掌握康復訓練方法，從而提高了訓練效果。本研究試驗組患兒在康復訓練過程中，嚴格按照早、中、晚三階段的訓練計劃施行，晚期同時進行肘外翻訓練、助動訓練和CPM訓練，肘外翻訓練能提高臂叢神經對肱二頭肌、肱三頭肌的支配能力，有效對抗骨折遠端的尺傾趨勢，緩解髁上部尺側長期受壓應力作用的狀態，助動訓練通過健側肢體對患側肢體的牽引和運動方向相反的攣縮的關節囊肌肉，CPM運動牽伸韌帶、關節囊、關節周圍軟組織和肌腱，促進關節內滑液循環和分泌和，防止或減輕關節內粘連、肌肉攣縮。主動、助動訓練和CPM訓練能提高肘關節的屈伸強度，糾正致肘內翻各種因素的影響，達到輔助預防肘內翻發生的目的。從本研究結果可見，試驗組患兒肘內翻發生率低于對照組，試驗組骨折愈合效果優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，兒童肱骨髁上骨折內固定術后階段性康復護理干預不僅有助于改善患兒肘關節的功能，提高骨折預后，還有助于減輕肘內翻并發癥的發生，提高患兒的生活質量。

參考文獻：

[1]黃房珍，廖燕英，鄔素娥，等.肱骨髁上骨折患兒手術切開復位克氏針內固定術的護理[J].護理學報，2010，17（5B）：31-32.

[2]劉漢嬌.兒童肱骨髁上骨折手法復位術后肘內翻的護理干預[J].護理實踐與研究，2009，6（11）：67-68.

[3]胥少汀，葛寶豐.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2005:421-426，1623-1624.

[4]Flynn J C，Matthews J G，Benoit R L.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children.Sixteen years'experience with long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg Am，1974，56（2）：263-272.

[5]謝偉紅.早期康復護理干預對兒童肱骨髁上骨折預后的影響[J].貴陽中醫學院學報，2012，34（3）：152-154.

[6]羅麗霞.護理康復干預在預防兒童肱骨髁上骨折并發肘內翻中的應用[J].當代護士，2011，（專科版）：62-64.

編輯/孫杰