人工關(guān)節(jié)置換治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的研究進(jìn)展

摘要：成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良最終發(fā)展為髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎產(chǎn)生嚴(yán)重功能障礙，往往需全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)來進(jìn)行重建，由于病變所致的髖臼、股骨和周圍軟組織的畸形比較嚴(yán)重，髖臼旋轉(zhuǎn)中心的重建方法及股骨偏心距的恢復(fù)，增加了關(guān)節(jié)置換的難度，臨床上出現(xiàn)了許多不同的意見并存在爭論。

關(guān)鍵詞：髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；全髖關(guān)節(jié)置換；植骨；截骨成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 (development dysplasia of the hip，DDH)是指髖臼發(fā)育不良造成髖臼對股骨頭的包容不足，長期生物力學(xué)的改變，髖關(guān)節(jié)被迫地逐漸性發(fā)生股骨頭半脫位、髖關(guān)節(jié)軟骨退變及股骨頭局部壞死、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的一種疾病。成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良在影像上長表現(xiàn)為髖臼異常的傾斜、淺平，股骨頭因缺少穩(wěn)定的約束而前傾角和頸干角變大等畸形。國內(nèi)有學(xué)者作出相關(guān)文獻(xiàn)資料報道我國人群DDH發(fā)病率為2.3%，其中男女性發(fā)病率各占0.9%、3.7%，男女比例為1∶4，女性明顯高于男性[1]。隨著成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(development dysplasia of the hip，DDH)病情發(fā)展，至晚期其病理改變及臨床癥狀已相當(dāng)嚴(yán)重，需行手術(shù)治療。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (total hip arthroplasty，THA)作為治療成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的一種普遍有效方法己廣為應(yīng)用，但DDH因其解剖結(jié)構(gòu)的特異性，手術(shù)難度比常規(guī)THA加大，因此近些年來成為國內(nèi)外許多學(xué)者和臨床醫(yī)師研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)，對其進(jìn)行了大量的研究和探討。

1 DDH的分型 Crowe分型

該分型是目前國外有關(guān)DDH的文獻(xiàn)中引用較多的分型標(biāo)準(zhǔn)，主要測量髖關(guān)節(jié)股骨頭頸交界的下緣與兩淚滴點(diǎn)垂直距離。根據(jù)X線片測量結(jié)果將髖臼發(fā)育不良分為4型。I型：不全脫位＜50%；II型：不全脫位50%~75%；III型：不全脫位75%~100%；IV型：完全脫位＞100%。該分型較好的描述了股骨頭從真臼移位的程度，但是沒有指出髖臼的解剖結(jié)構(gòu)異常。津山直一提出DDH繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (Osteoarthritis of hip，OAH)的分型：①前期：髖臼角異常增大，CE角<20°，關(guān)節(jié)間隙正常，負(fù)重區(qū)硬化；②初期：髖關(guān)節(jié)間隙變窄，負(fù)重區(qū)硬化，形成骨刺，股骨頭與髖臼匹配差；③進(jìn)展期：關(guān)節(jié)面增生，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，股骨頭向外移位，負(fù)重區(qū)骨硬化，囊性變；④晚期：股骨頭塌陷、變形、磨損、向外上移位，髖關(guān)節(jié)間隙消失，髖臼外側(cè)緣明顯增生、硬化。該分型對頭臼的靜態(tài)及進(jìn)行性加重的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病理改變分期做出詳細(xì)的描述，實用性較強(qiáng)也為較多臨床醫(yī)者及學(xué)者所接受，但缺乏對于頭臼動態(tài)及股骨近端的病理改變的描述。

2治療方法及手術(shù)適應(yīng)證

DDH患者到了晚期保守治療時全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是改善其活動功能的有效方法[2]。通過消除腰髖受力不均及疼痛，改善畸形、跛行及步態(tài)，制止患髖病變發(fā)展與進(jìn)一步創(chuàng)傷。但手術(shù)比較復(fù)雜，應(yīng)謹(jǐn)慎掌握手術(shù)適應(yīng)征。早期以保守治療為主，晚期患者出現(xiàn)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死，疼痛嚴(yán)重、關(guān)節(jié)活動明顯受限，嚴(yán)重影響日常工作和學(xué)習(xí)，保守或其他治療無效者，才考慮行THA，僅有半脫位或全脫位而無疼痛者不宜行人工關(guān)節(jié)置換。年齡因素也應(yīng)考慮，應(yīng)設(shè)法推遲手術(shù)年齡。

3術(shù)中處理

3.1髖臼側(cè)重建技術(shù) 研究者認(rèn)為在真臼位置建立人工髖臼假體重建部位最合適[3]。原因：①它能恢復(fù)髖臼正常的解剖位置，使其在非生理狀態(tài)下的減少磨損；②多數(shù)DDH患者的假臼位于比較薄的髂骨翼平面，這滿足不了人工髖臼置入對深度的要求。優(yōu)點(diǎn)是：①恢復(fù)理想髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，改善關(guān)節(jié)的生物力學(xué)環(huán)境；②降低關(guān)節(jié)假體的異常應(yīng)力，減少磨損和松動；③恢復(fù)肢體長度；④改善外展肌功能，糾正跛行。髓臼的重建是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，常用的髖臼重建技術(shù)包括結(jié)構(gòu)性植骨、髓臼中心化和高髖技術(shù)等[4]。

3.1.1結(jié)構(gòu)性植骨的原則是髖臼杯的外上緣有＞5 mm的范圍沒有骨覆蓋，而且植骨對髓臼的覆蓋≤50%。李軍偉等[4]認(rèn)為利用自體股骨頭進(jìn)行結(jié)構(gòu)性植骨不但可恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常旋轉(zhuǎn)中心和生物力學(xué)，而且增加了骨儲備，有利于日后翻修手術(shù)。她還指出其遠(yuǎn)期效果與患者年齡及植骨對骸臼假體的包容程度關(guān)系密切：植骨對假體的包容范圍越小，年齡越大，其遠(yuǎn)期效果越好，反之，則越差。Charnley[5]等認(rèn)為，髖臼杯的上緣≥5 mm的范圍沒有被宿主骨包容是結(jié)構(gòu)性植骨的條件，對植骨和髖杯臼的包容≤50%，年齡≤50歲的患者，對其解釋控制活動量的重要。采用此方法對30例(37髖)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者實施了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均隨訪19年，結(jié)果所有患者均獲得愈合，沒出現(xiàn)假體松動。吳立東等[6]對41例采用自體植骨加非骨水泥型臼杯早、中期隨訪效果良好，所有植骨塊均與宿主骨骨性愈合。輕微植骨塊吸收，并不會影響臨床療效，但缺乏長期隨訪。

3.1.2髖臼中心化的優(yōu)點(diǎn) ①旋轉(zhuǎn)中心內(nèi)移和下移；②臼杯被活骨覆蓋面大；③有利于肢體短縮的矯正：④避免產(chǎn)生假體的內(nèi)外翻應(yīng)力，導(dǎo)致松動髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心單純向上移位增加了髖臼周圍骨量和假體包容度，但改變了髖關(guān)節(jié)重力的傳導(dǎo)力線，減少了臀肌的外展力量，造成關(guān)節(jié)周圍力的不平衡，股骨頭承受應(yīng)力增加[7]，導(dǎo)致髖周疼痛，股骨假體早期松動[9]。史振才等[8]對38例髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎行全髖置換，加深組的Harris評分明顯高于未加深組。所有髖臼后上緣移植骨者無骨不愈合，但有1例患者(2髖)術(shù)后11年X線片表現(xiàn)移植骨部分吸收，其中1髖的臼杯出現(xiàn)松動，已行翻修手術(shù)。臼杯被活骨覆蓋面大， 不需植骨，增加骨長入臼杯的面積和數(shù)量，從而獲得遠(yuǎn)期穩(wěn)定，有利于維持人工關(guān)節(jié)的長期療效；以及可以減少髖臼杯假體的松動率及聚乙烯內(nèi)襯的磨損率。寇伯龍等[10]建議在髖臼重建中盡可能多的向近端放置髖臼而不要向外側(cè)放置髖臼，通過可利用的自身骨性材料，以使髖臼大部分被自身的骨支撐著，與植骨相比將有一個更加長期穩(wěn)定牢固的髖臼。李曉華等[11]認(rèn)為應(yīng)將髖臼假體放在真臼內(nèi)，上移≤2 cm。最理想的辦法是通過把髖臼旋轉(zhuǎn)中心向內(nèi)移，假體周圍結(jié)構(gòu)性植骨，使用小號髖臼假體等方法使髖臼在真臼原位重建，但是因為患者髖臼周圍嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、軟組織畸形攣縮，結(jié)構(gòu)性植骨吸收等問題原位髖臼重建不易實現(xiàn)，而且要冒神經(jīng)損傷的風(fēng)險。Zhang，H等報道采用此術(shù)式治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者26例30髖，髖關(guān)節(jié)Harris評分平均從術(shù)前平均47.31分提高到94.69分，對照比較手術(shù)前后髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心與理想旋轉(zhuǎn)中心的水平和垂直距離，P＜0.05，證明此術(shù)式在髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心的恢復(fù)方面作用明顯，隨訪6~30個月，平均22個月，X線檢查顯示截骨部位均骨性愈合。Harris等[12]報道髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心在沒有外移情況下，高位位置重建髖臼不會對臼杯產(chǎn)生大的生物力學(xué)環(huán)境影響，對于成人DDH患者行THA在真臼位置重建髖臼骨量明顯不足時，可于高位處重建人工髖。該方法操作較簡便，髂骨易于長入非骨水泥型髖臼杯，可避免植骨，但術(shù)后易發(fā)生假體松動和脫位。

無論采用那種假體，大部分研究者對真臼位置的重建比較認(rèn)可。HartoflikadiiS等[13]認(rèn)為高位髖臼重建的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡便；②避免植骨；③避免坐骨神經(jīng)并發(fā)癥，但其缺點(diǎn)也比較明顯：①臼杯背側(cè)高剪力造成了高的松動率；②股骨頸和坐骨容易撞擊以及小臼杯內(nèi)襯比較薄等缺點(diǎn)促使較高的潛在脫位率；③軟組織不平衡，外展力臂過短造成髖臼負(fù)荷承重亦容易造成失敗；④骨量無法恢復(fù)而造成翻修困難；⑤術(shù)后肢體不等長，跋行，外展不滿意。但是，真臼處的重建中心并不是越接近解剖位置越好，適當(dāng)?shù)膬?nèi)移或上移可避免過大移植骨的覆蓋，至于移位的尺度有待進(jìn)一步研究，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2股骨側(cè)重建技術(shù) 由于DDH 患者股骨髓腔變異較大，應(yīng)充分準(zhǔn)備各種類型股骨柄假體及小號假體以適應(yīng)股骨髓腔變化。有學(xué)者[14]指出股骨側(cè)重建的要點(diǎn)是糾正過大的前傾，避免內(nèi)外翻，并恢復(fù)肢體的等長，而做到上述幾點(diǎn)并不容易，需選擇合適的假體，正確的手術(shù)技術(shù)和良好的截骨處理。Sugano等[15]對DDH患者進(jìn)行股骨CT掃描和3DCT研究證實股骨前傾角及股骨近端髓腔解剖異常，指出對于CroweⅠ型和CroweⅡ型患者使用小號股骨柄，前傾角＞40°的患者需行股骨旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)[16]；選擇在真臼部位重建人工髖臼CroweⅣ型的患者，患側(cè)肢體短縮>4 cm 則需行股骨旋轉(zhuǎn)短縮截骨，避免出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷。Biant等[17]對21例出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的晚期DDH患者平均追蹤10年，共28髖應(yīng)用非骨水泥S-ROM組配式股骨柄，均有不同程度植骨，結(jié)果沒出現(xiàn)松脫或翻修。

正確的手術(shù)技術(shù)被認(rèn)為越來越重要，術(shù)者在植入非骨水泥型股骨柄時，股骨側(cè)擴(kuò)髓時如果以截骨處股骨最長徑為參照平面擴(kuò)髓，不考慮股骨扭轉(zhuǎn)易導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮質(zhì)破裂；對于脫位、嚴(yán)重畸形者，可考慮植入組合或定制假體，以達(dá)到最佳的填充和匹配度。有學(xué)者[8]指出術(shù)中髓腔準(zhǔn)備是手術(shù)難點(diǎn)之一，要獲得良好的穩(wěn)定性則必須在擴(kuò)髓時注意小心的手動擴(kuò)髓并保證骨皮質(zhì)完好不骨折，充分保持術(shù)中骨水泥層厚度。若髓腔連最小的假體都無法插入，則考慮以前后徑劈開股骨干近端約8~10 cm，在劈裂處進(jìn)行骨移植或骨板加強(qiáng)，進(jìn)行環(huán)扎或螺釘固定[18]。

有學(xué)者認(rèn)為[19]對于CroweIV型脫位過高的患者，髖關(guān)節(jié)難以復(fù)位甚至不能復(fù)位，常需做過度軟組織松解，而軟組織松解不僅影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還會增加關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性，因此常需要截骨。將上移的髖臼重建在真臼水平，當(dāng)下移尺度＞3~4 cm，常采用股骨截骨來避免坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)的并發(fā)癥，股骨短縮截骨技術(shù)包括階梯狀截骨術(shù)、雙人字截骨術(shù)、橫向截骨術(shù)以及斜行截骨術(shù)等，多數(shù)人的推薦抗旋轉(zhuǎn)性良好的階梯狀截骨術(shù)。李曉華等[20]25例DDH患者采用組配式髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)假體，術(shù)中根據(jù)股骨髁連線調(diào)整股骨頸前傾角來安裝假體柄，股骨頭仍不能被牽至真臼水平，或術(shù)前測量肢體延長需超過4 cm，此時采用股骨粗隆下截骨短縮術(shù)。以及股骨近段與遠(yuǎn)端的重疊情況及軟組織和坐骨神經(jīng)緊張度再次調(diào)整截骨量，再按同樣方法植入組配式股骨假體(S-RoM，DePuy)。這種方法術(shù)中操作方便，術(shù)后中短期隨訪臨床以及影像學(xué)結(jié)果令人滿意。

3.3軟組織重建技術(shù) 髖關(guān)節(jié)周圍軟組織處理的目的主要包括兩方面，首先是松解使股骨頭能下移至真臼水平，第二則恢復(fù)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉功能使術(shù)后獲得滿意的功能。對于脫位程度較輕的患者，有學(xué)者認(rèn)為阻礙髖關(guān)節(jié)的復(fù)位多為攣縮的以臀大肌、臀中、小肌以及骼腰肌等短肌為主。解決股骨側(cè)假體的復(fù)位難問題松解部分或全部攣縮的短肌即可[21]。增加股骨假體的偏心距有利于改善外展肌的功能，通過頭頸可調(diào)假體增加水平偏心距改善外展肌功能，改變肌纖維走行方向，增加臀中肌肌力，有利于改善髖關(guān)節(jié)外展功能。將髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心重建在內(nèi)下方，能夠調(diào)節(jié)肢體外展角度，緩解臀中肌處于解剖狀態(tài)下的拉伸作用；選擇直柄或短小的股骨假體，可糾正股骨前傾角，恢復(fù)臀中肌收縮時的解剖位置，縮短股體外展時臀中肌收縮的距離，增加外展肌力；在進(jìn)行松解延長下肢肢體長度時，需要的話重建臀中肌止點(diǎn)，重建方式包括臀中肌下移和大轉(zhuǎn)子下移，盡管成人髖臼發(fā)育不良繼發(fā)假臼骨關(guān)節(jié)炎患者的臀中肌有攣縮，但多數(shù)情況下大轉(zhuǎn)子下移術(shù)能夠完成，術(shù)中需切斷部分緊張的內(nèi)收肌，也利于髖關(guān)節(jié)外展功能的平衡[22]。

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育由于解剖結(jié)構(gòu)的異常改變，相對常規(guī)的關(guān)節(jié)置換難度更大。術(shù)中髖臼重建、股骨偏心距恢復(fù)及關(guān)節(jié)周圍軟組織的處理，對于提高患者的生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥的降低及假體使用壽命的延長起著關(guān)鍵的作用。這三點(diǎn)仍是臨床工作中需要繼續(xù)研究和解決的問題。

參考文獻(xiàn)：

[l]周利武，趙建寧.成人髖臼發(fā)育不良的臨床調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2000，13(6):387-389.

[2]Wynne-Davies，R，P.F.Williams， et al.\"The1960s epidemic of arthrogsis multiplex congenita:a survey from the United Kingdom， Australia and the United States of America[J].J Bone Joint Surg Br，1981，63-B(l):76-82.

[3]Ozturkmen Y， Kar liM， Dogru lC. Cem ented to ta l hip arthrop lasty for severe dy splasia or congen ita l dislo ca tion o f the h ip[J].Acta Orthop T raum ato l Turc， 2002，36(3):195- 202.

[4]李軍偉，邱貴興，翁習(xí)生，等.髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者的人工全髖關(guān)節(jié)置換[J].中華外科雜志，2005，43(4):255-258.

[5] Charn ley J，F(xiàn)eagin JA.Low friction arthrop lasty in congen ital sub luxat ion of the h ip[J].C lin O rthop，1973(91):98-113.

[6]吳立東，熊炎，嚴(yán)世貴，等.非骨水泥臼杯加自體股骨頭植骨全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼發(fā)育不良伴骨性關(guān)節(jié)炎[J].中華外科雜志，2004，42(16):1006-1009.

[7]KluessD，MartinH，MittelmeierW，et al.Influence of femoral head size on impingement，dislocation and stress distribution in total hip replacement[J].Med Eng Phys，2007，29(5):465-471.

[8]Kelley SS. High hip center in revision arthroplasty[J].J Arthro-plasty，1994，9(5):503-510.

[9]史振才，李子榮，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的髖臼中心化[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報.2003，26(4):447-450.

[10]高輝，寇伯龍，呂厚山，等.全髖置換治療先天性髖臼發(fā)育不良臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2006，12，14(23).

[11]李曉華，吳海山，錢齊榮，等.組配式人工髓關(guān)節(jié)系統(tǒng)假體治療croweIV型髓關(guān)節(jié)發(fā)育不良25例療效分析[J].骨科，2010，1(1):12.

[12]Harris WH.Reconstruction at a high hip center in acetabular revision surgery using acementless acetabular component[J].Orthopedics，1998，21:991-992.

[13]Hartofilakidis G Kaarehalios. T Total hip arthroPlasty for eongenita1 hip disease[J].J Bone Joint Surg Am，2004，86-A:242-250.

[14]Kerboull M. Hamadouehe M，Kerboull L.Total hiP artllorPlasyt for Corwe typeⅣdevelopmental hip artllroplasyt[J].J Arthorplasty，2001，16(8S1):170-176.

[15] Sugano N，Noble PC，Kamaric E，et a1.The morphology of the femur in development dysplasia of the hip[J].J Bone Joint Surg (Br)，1998，80:711-719.

[16]EskelinenA，HeleniusI， Remes V ，etal. Cementless total hip arthroplasty in patients with high congenital hip dislocation [J].J Bone Joint Surg(Am)，2006(1).

[17]Biant LC，Bruce WJ，Assini JB，et a1．Primai'y total hip arthroplasty in severe developmental dysplasia of the hip．Ten-year results using a cementless modular Stem EJ[J].J Arthroplasty，2009，24(1):27-32．

[18]lto H，MatsunoT Minami A，er al.Intermediate-term results after hybrid total hip arthroplastyforthe treatment of dysplastic hips[J]. Bone JointSurg Am，2003: 85-A: 1725-1732

[19]牛東生，白志剛，孫璽淳，等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療 CroweⅣ型髖臼發(fā)育不良并骨性關(guān)節(jié)炎的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2011，19(23):1954-1957.

[20]李曉華，吳海山，錢齊榮，等.組配式人工髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)假體治療CroweⅣ型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良25例療效分析[J].骨科，2010，1(1):12-15.

[21]Sener N，TOzunIR，AsikM.Femoral short eningandeement lessalthroPlasty inHigh eongenitaldisloeation of the biP[J].JArthr0P lasty，2002，17（l）:41-48.

[22]史占軍，金大地.股骨距切除替代轉(zhuǎn)子下截骨在成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版)，2007，2:76-81.

編輯/肖慧