咳嗽變異性哮喘43例誤診分析

摘要：目的 分析咳嗽變異性哮喘（C V A）的臨床特點及分析誤診原因，提高診斷水平。方法對43例被誤診的咳嗽變異性哮喘的臨床表現、實驗室檢查、治療及轉歸進行回顧性分析。結果 43例患者誤診為急性支氣管炎15例、急性上呼吸道感染10例、慢性支氣管炎8例、慢性咽炎6例、慢性扁桃體炎2例、反流性食管炎2例。結論 C V A容易誤診，臨床醫生應提高認識。

關鍵詞：咳嗽；變異性；哮喘；誤診

Analysis of Misdiagnosis of 43 Cases of Cough Variant Asthma

ZENG Ding-e

(Qiyang County People's Hospital，Yongzhou 426100，Hunan，China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the reasons of misdiagnosis on cough variant asthma (CVA) ，analysis of the clinical characteristics and Improve the level of diagnosis.Methods43 cases of misdiagnosis of cough variant asthma clinical manifestation， laboratory examination， treatment and outcome were retrospectively analyzed. Results Only symptom， cough for CVA pro-ocation tests positive， increased lung function in airway reactivity.43patients were misdiagnosed as acute bronchitis 15 cases， 10 cases of acute upper respiratory tract infection， chronic bronchitis 8 cases， 6 cases of chronic pharyngitis， chronic tonsillitis in 2 cases， reflux esophagitis in 2 cases. ConclusionCVA， easy misdiagnosis， clinical doctors should raise awareness.

Key words：Cough;Variability; Asthma; MisdiagnosisCVA以兒童的發病率高，病后早期診斷和合理治療對兒童的康復影響極大，筆者收集2011年1月～2013年11月在我院呼吸內科、兒科被誤診的CVA的患者43例，分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男27例，女16例，年齡2～54歲。農村20例，城鎮23例。首次發病季節：春季18例；夏季5例；秋季6例；冬季14例。發病到確診的時間3～26（14.50±5.45）月。外院轉診的22例，余為直接就診我院。其中有家族過敏史8例，哮喘家族史3例。合并有皮膚疾病：蕁麻疹3例，紫癜2例，濕疹1例，過敏性皮炎1例。合并有，慢性咽炎6例，過敏性鼻炎1例。

1.2發病的誘因寒冷空氣誘發9例， 劇烈運動后誘發7例，\"感冒\"誘發7例，油煙或煙霧誘發5例，與食物、花粉過敏因素有關4例，不明原因10例。

1.3誤診的疾病及診斷標準誤診為急性支氣管炎15例、急性上呼吸道感染10例、慢性支氣管炎8例、慢性咽炎6例、慢性扁桃體炎2例、反流性食管炎2例。診斷均符合2008年修訂的《支氣管哮喘診斷與防治指南》中有關咳嗽變異性哮喘的診斷標準[1]。

1.4臨床癥狀及體征本組病例均表現為陣發性或持續性咳嗽，病程3個月~28月， 其中33例表現為干咳，10例伴少量白色粘液痰，28例以夜間或凌晨咳嗽為主，10例以白天咳嗽為主，5例晝夜均有咳嗽；伴氣促15例，胸悶6例。體查：肺部呼吸正常33例，呼吸音增粗10例。

1.4實驗室檢查及輔助檢查 血常規示：嗜酸粒細胞增高13例，嗜堿粒細胞增高8例；CRP增高23例，心電圖：5例檢查P波異常；X線胸片或肺C T示肺野清晰37例、肺紋理增粗6例；肺功能檢查：33例FEV1占預計值高于70％者行支氣管激發試驗呈陽性，10例FEV1占預計值低于7 0％者行支氣管舒張試驗呈陽性。

2 治療和轉歸

本組患者在治療的過程中避免各種誘發因素，給予抗哮喘治療。給予吸入糖皮質激素、B2受體激動劑、氨茶堿等藥物治療效果明顯。經過治療后患者咳嗽癥狀有23例在1w內消失，有14例在2～3 w內消失，其余6例在治療6w后所有癥狀均消失。

3 討論

CVA是慢性咳嗽的常見原因之一，可發生于任何年齡但以兒童多見，且容易誤診[2]。CVA患者頑固性咳嗽的是由于持續存在的氣道炎癥，氣道上皮下方的刺激感受器興奮值低于正常人，對于各種刺激的敏感性增高[3]；咳嗽變異性哮喘患者喘息所需的乙酰膽堿濃度比典型的哮喘的濃度高，所以出現喘息的閾值增高，氣道高反應性程度也低于典型哮喘[4]。也有研究認為：持續的氣道炎癥導致支氣管粘膜受到損傷，使暴露的迷走神經感受器受到刺激，從而通過迷走神經通路引起咳嗽反應，由于夜間的迷走神經張力增高從而導致咳嗽加劇。還有觀點表明：氣道病理改變，也就是出現炎性細胞浸潤、血管滲出、充血或者是由于支氣管粘膜下肥大細胞的活化而引起支氣管粘膜上皮損傷或者嗜酸粒細胞增多，而導致咳嗽的現象。近年研究發現，白三烯在哮喘發生、病理生理中起著關鍵作用，其中白三烯C4是目前已知最強細胞趨化劑，可引起中性粒細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞等聚集和激活而加劇炎癥反應。

本研究發現有的患者反復被不同的醫師誤診，被誤診的疾病種類較多，分析發現造成誤診的原因有：① 病史采集不夠詳細，發病的誘因、時間規律、加重緩解因素、過敏史、家族史不全面。②對哮喘的主要臨床癥狀、體征缺乏認識，采用過去固有的或已經形成的臨床思維模式，認為慢性咳嗽原因是細菌、支原體等感染，從而反復、甚至聯合使用抗生素治療，當一種抗生素效果不佳時，而反復更換抗生素，從而造成此病的誤診誤治。③臨床工作中重視肺部X線片、CT的陽性結果，忽略有臨床表現時陰性結果的分析，如本組患者查X線片、CT的結果正常時，臨床醫師沒有考慮哮喘的可能。④沒有結合臨床開展支氣管激發、舒張試驗檢查項目，只根據臨床來分析、治療，忽略了支氣管激發、舒張試驗是診斷哮喘的重要依據[6]，導致誤診。⑤忽略臨床最基本的化驗結果提示的蛛絲馬跡也是造成誤診的原因之一，如本組43例患者中血常規示：嗜酸粒細胞增高13例，嗜堿粒細胞增高8例被部分醫師視而不見；關于C V A發病機制的研究中部分專家認為此病是由嗜酸粒細胞、嗜堿粒細胞、肥大細胞等炎癥細胞釋放炎癥介質引起的氣道慢性炎癥[6]。

因此，對性咳嗽持續8w以上或不能解釋的胸悶，且以夜間、凌晨明顯，肺部影像學無明顯異常，應用用抗生素及鎮咳藥等治癥狀不能緩解者，應想到本病可能，應該進一步查支氣管激發、舒張試驗檢查等明確。本組患者經過準確的診斷后予以按照哮喘治療，臨床效果良好。

參考文獻:

[1]中華醫學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南[J].中華兒科雜志，2008， 46 (10): 746.

[2]溫志園，古奕文.小兒咳嗽變異性哮喘臨床治療分析[J].吉林醫學，2013 ，34(9) :1613-1614.

[3]張桂平，顏懷安.咳嗽變異性哮喘68例臨床分析[J].臨床肺科雜志， 2013，18(11):2100.

[4]張升全.咳嗽變異型哮喘76 例臨床分析[J].中國醫藥科學，2013，3(13)201-202.

[5]孟燕妮，饒花平，陳艷萍，等.IgE、ECP檢測聯合支氣管舒張試驗在兒童咳嗽變異性哮喘中診斷價值探討[J].中國醫師雜志，2010，12(5):672-674.

[6]許金梅.小兒咳嗽變異性哮喘36例臨床分析[J].中國實用醫藥，2013， 8(15):84.

編輯/王海靜