從歷代醫家看產后發熱的證治

縱觀婦人產后發熱，或因產后中風，或因陽明腑實，或因陰虛內熱，或因惡露不除等等，但其發熱必不離婦人產后亡血傷津的病理特點。傅青主曰：\"凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚……夫產后憂驚勞倦，諸證乘虛易入。\"但即便如此，對于婦人產后發熱的治療，歷代醫家并不拘泥于單純的補益氣血，而是各有各的診療思路和靈丹妙藥。本文將從名家醫案入手，試述歷代醫家對婦人產后發熱的不同論治。

1產后中風之發熱

黃某，女，29歲，職工。產后4d，寒熱交作，經西醫對癥治療不效。發熱（38.9°C）惡寒，頭痛且暈，時自汗出，胸脘不舒，飲食不振，時欲嘔吐，小便淡黃，大便稍結，乳水尚能正常泌哺，舌質淡紅，苔薄黃，脈濡。此為產后外感風寒兼邪熱之證，擬解肌合營，清泄邪熱為法。投《金匱》陽旦湯：桂枝15g，黃芩、白芍各10g，生姜3g，炙甘草6g，紅棗4枚，2劑。藥后寒熱已除。（謝勝臣，經方驗案。新中醫，1984，4.25）

按：《金匱要略》婦人產后病篇原文第8條：\"產后風，續之數十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔汗出，雖久，陽旦證續在耳，可與陽旦湯。\"

產后體虛，復感風寒外邪，正氣雖不足以驅邪，但邪亦不甚，故病邪始終在表。陽旦湯即桂枝湯，用治太陽中風表虛證，其能于調和營衛之中解肌發表，發散與酸收相配，使散中有收，汗不傷正，是用治于產后中風發熱的經典名方之一。徐彬在《金貴要略論注》道：\"桂枝湯，外證得之，解肌和營衛；內證得之，化氣調陰陽。\"關于陽旦湯，喻嘉言認為是桂枝湯加黃芩。筆者認為，這是因為外邪雖始終在表，但時日漸長亦有化熱傾向，并且產婦本陰血虧虛易生虛熱，故加黃芩清泄邪熱；而觀察醫案中的患者寒熱交作、胸脘不舒、飲食不振、時欲嘔吐的癥狀與少陽證中\"往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔\"的主癥相似，而病程日久，亦不能避免病傳少陽之嫌。所以在陽旦湯中加一味黃芩，筆者認為其義在于內泄少陽膽腑之邪熱以助退熱。

另一方面，《傅青主女科》第69篇中亦寫到：\"產婦失血既多，氣必大虛。氣虛則皮毛無衛，邪原易入，正不必戶外之風來襲體也。即一舉一動，風即可乘虛而入之。然產后之婦，風易入而亦易出，凡有外邪之感，俱不必祛風。\"傅青主尊崇\"血家不可發汗\"的治療原則，認為\"若真感風感寒，生化中芎姜亦能散之\"，故擬加味生化湯一方，即在生化湯的基礎上去芍藥，加川芎、防風、羌活，以治療產后三日內發熱頭痛癥。此外，素有\"熱病國手\"美譽的蒲輔周則善用薯蕷丸治療產后外感發熱。但不論是哪種治療產后中風發熱的方法，都是扶正與驅邪并用，且更側重于扶助產后婦人的氣血陰陽。《丹溪心法》產后九十二篇中寫道：\"產后無得令虛，當大補氣血為先，雖有雜癥，以末治之。一切病多是血虛，皆不可發表。\"表明在產后中風發熱的治療中，需抓住\"產后婦人亡血傷陰\"這個主要矛盾，而其余雜癥如中風發熱則\"以末治之\"。

2產后陽明腑實之發熱

王季寅的《產后之宜承氣湯者》篇中記載了這樣一個醫案：

一郭姓婦人，于雙產后發狂見鬼，多言罵詈，不認親疏。其嫂曾被其搯頸，幾至驚斃，家人因使強有力者羅守之。及至病所，見患者反張抽搐，痰涎如涌，診其脈數而疾。因病者躁動，未得細診。詢以惡露所見多寡，腹中曾否脹痛，二便若何？該家驚嚇之余，視病者如狼虎，此等細事全無人知。王君默念重陽則狂，經有明文，加以脈象疾數無倫，遍體灼熱，神昏流涎，在在均露熱征。其角弓反張，當系熱極成痙。綜合以上個點，勉擬下方：生石膏四錢，寸冬三錢，川連三錢，條芩三錢，阿膠三錢，白薇三錢，生地三錢，半夏三錢，木通三錢，枳殼三錢，生軍三錢，粉草一錢，竹葉一錢。一劑痙愈，躁動略安。復延往診，病者固拒不令脈診，詢以大便情形，據云水泄挾有燥糞，遂為立大承氣湯加桃仁丹皮，囑其分三次灌之。如除此服后矢氣，便為對癥，可將余藥服下。次日，病家來云，躁動若失，已能進食，惟仍狂言不寐，遂處下方：川連、炒梔子、條芩、杭芍、阿膠、云苓、茯神、遠志、柏子仁、琥珀、丹皮、當歸、生地、雞子黃。據稱服后熟睡竟夜，此后可以無慮。（錄《醫界春秋》）

按：《金匱要略》婦人產后病篇原文第7條：\"產后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發熱，切脈微實，再倍發熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯。熱在里，結在膀胱也。\"不食，不大便，腹中痛，是陽明腑實，腑氣不通之故；因日晡為陽明所主，再倍發熱煩躁日晡時有甚，故主陽明里熱。張仲景早已對產后婦人的實熱瘀結作出治療方法：以大承氣湯下之，腑通則熱自退。盡管對于產后的大便不通，張仲景亦認為是婦人產后\"亡津液，胃燥\"而引起，但其對于產后大便秘結的治療仍是大承氣湯此等峻猛攻下的方。后世醫家對此多有不同看法，如《傅青主女科》中類傷寒三陰癥篇中說道：\"間有少壯，產后妄下，幸而無妨；虛弱產婦，亦復妄下，多致補救。屢見妄下成膨，誤導反結，又有血少數日不通而即下，致瀉不止者，危哉！\"傅青主以潤腸通便為法，用養正通幽湯治療產后大便秘結，或用豬膽汁外導。筆者認為，產后的陽明腑實而發熱需要辯證看待。若對于因氣血虧虛、腸道枯燥而出現大便秘結的產后婦人，其沒有出現腹滿疼痛、拒按等癥狀，用大承氣湯攻下雖能使燥糞排出，但只怕產婦的津液愈傷，腸中愈燥，所以用外導法或潤腸法是適宜的。但若對于產后婦人因陽明腑實而出現有腹滿堅痛拒按，潮熱譫語乃至發狂的情況，則應當機立斷，以大承氣湯急下之。曹穎甫曰：\"產后宜溫之說，舉世相傳，牢不可破。而生化湯一方，幾視為金科玉律，何怪遇大實大熱之證而束手無策也。大凡治一病，必有一病之主藥，要當隨時酌定，不可有先入之見。甚有同一病癥，而壯實虛羸之體不當同治者，此尤不可不慎也。\"

3產后溫病之發熱

張錫純醫案一則：

天津一區，李氏婦，年27歲，于中秋節后得溫病。

病因：產后6d，更衣入廁受風。

證候：自廁返后，覺周身發冷，更數小時，冷已又復發熱，自用生姜、紅糖煎湯乘熱飲之，周身得汗稍愈，至汗解而其熱如故。遷延兩日益盛，心中煩躁作渴。急延愚為診視，見其滿面火色，診其脈象實，右部尤甚，1min 93至，舌苔滿布白而微黃，大便自病后未行。

診斷：此乃產后陰虛生內熱，略為外感拘束而成溫病也。其心中煩躁而口渴者，因產后腎陰虛損，不能上達舌本且不能與心火相濟也。其微喘者，因腎虛不能納氣也。其舌苔白而微黃者，熱已入陽明之府也。其脈洪實兼數者，此陽明府熱已實，又有陰虛之象也。宜治以白虎加人參湯更少為變通之，方于產后無礙。

處方：生石膏三兩，搗碎，野臺參四錢，玄參一兩，生懷山藥八錢，甘草三錢共煎湯三盅，分三次溫飲下。

復診：服藥一劑，熱退強半，渴喘皆愈。脈象已近和平，大便猶未通下。宜大滋真陰以退其余熱，而復少加補氣之藥佐之。誠以氣旺則血易生，即真陰易復也。

處方：玄參二錢，野黨參五錢，共煎湯兩盅，分兩次溫飲下。

效果：將藥煎服兩劑，大便通下，病遂痊愈。

按：《傷寒論》辨太陽病脈診并治篇中原文第27條：\"服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。\"仲景用白虎加人參湯治療汗后傷津耗氣而邪熱內傳陽明，而張錫純則以白虎加人參湯治療產后陰虛生內熱、略為外感拘束而成的溫病。依愚見，二者雖所治病種不同，但實際二者病機相似：仲景所治熱傳陽明，是汗后傷津耗氣為內因，而表邪化熱而邪陷陽明則為外因；而張錫純所治溫病，是產后氣血大虧為內因，而復受外邪侵犯為外因。二者均有陽明氣分證兼氣陰兩傷的表現，故可以用白虎加人參湯方同治。醫案中以玄參代知母，是因玄參在《本經》中有治療\"女子產乳余疾，補腎氣\"的記載；而以生懷山藥代粳米，是因山藥之甘溫既能代粳米和胃，其益氣養陰、補脾益腎的功用又更適合補益產后諸虛；并且《本經》中亦有記載石膏味辛微寒，主產乳。

《金匱要略》婦人產后病脈證治篇中亦運用竹皮大丸方治療婦人產后的虛熱煩嘔，方中甘草配桂枝以辛甘化氣、益氣安中；石膏、竹茹、白薇退虛熱以止嘔逆；大棗用于調和諸藥并健脾養血。徐大椿在《回溪醫案》中道：\"生產血枯火熾，又兼風熱，復加剛燥滋膩之品，益火塞竅，以此死者，我見甚多，非石膏則陽明之盛火不解。\"如此看來，婦人產后陰血大虛，自生內熱，而復感受外邪的情況亦不少見。若執產后屬虛寒之說，不加辨證則施以干姜、熟地等溫燥或滋膩之品，則恐有\"益火塞竅\"之弊。因此，益氣養陰與清退虛熱并舉乃成為產后陰虛內熱、或復感外邪的治療大法。

此外，在治療產后的發熱中，近代醫家秦伯未善溫補之中佐以疏昌治療產后血虛受寒；現代醫家傅崇 在嫩園新醫案中則用行血祛瘀法治療產后敗血留滯之發熱……縱觀歷代醫家治療產后發熱雖各有千秋，但始終不離在辨證基礎上結合產后虛、瘀的病機特點加以論治。蒲輔周老常說：\"讀別人的書時，一定要用自己的腦袋，絕不可看河間只知清火，看東垣則萬病皆屬脾胃，看丹溪則徒事養陰，看子和則唯知攻下。\"，\"一家之言，難免有偏激之處，不足為怪。\"，\"明其所優，學各家之長，為我所用。\"，\"自己應有逐漸，不可人云亦云，務在'善化'、'用'字上下功夫。\"正所謂\"擇其善者而從之\"，我們應汲各家之精華，辨證候之錯綜，從每個患者的病情出發，尋找最好的診療方案。

編輯/孫杰