經橈動脈路徑行選擇性全腦血管造影術的效果分析

摘要：目的 探討經撓動脈路徑開展選擇性全腦血管造影術的可行性及安全性。方法 選取2010年1月～2014年5月我院收治的經撓動脈穿刺全腦血管造影術患者368例，分析其造影效果。結果 經撓動脈穿刺成功353例（%78%），完成全腦血管造影術346例（95.30%）。無動脈夾層、動靜屢、局部感染等嚴重并發癥發生，撓動脈痙孿16例（3.42%），術后撓動脈穿刺處皮下淤斑79例（16.88%），前臂廣泛皮下淤斑1例（0.21%）。結論 經撓動脈穿刺行全腦血管造影術安全可行，并發癥少，可以在臨床適宜患者中推廣使用。

關鍵詞：撓動脈；腦血管造影術；腦血管障礙

腦血管疾病是神經內科常見病、多發病，具有發病率高、致殘率高及復發率高的特點。數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是診斷腦血管病變的金標準。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月～2014年5月我院收治的經撓動脈穿刺全腦血管造影術患者368例（男212例，女156例），年齡28～82歲，平均64.5歲；腦梗死273例，腦出血78例，蛛網膜下腔出血9例，短斬性腦缺血發作32例，后循環缺血35例，不明原因暈厥12例，不明原因抽搞13例，頸動脈彩超發現須動脈狹窄但無臨床癥狀16例。

1.2方法 患者術前常規測量雙側上肢血壓、手觸雙側撓動脈搏動及右上肢Allen試驗。穿刺方法：患者取仰臥位，右上肢自然外仲、外展，由托架托住，常規消毒鋪巾，選擇撓骨莖突近側2～3cm，處撓動脈搏動最強、走行最直處為穿刺點。取2%利多卡因局部浸潤麻醉，撓動脈穿刺包用改良Seldinger法穿刺撓動脈，成功后置入撓動脈鞘。然后在導絲引導下采用豬尾巴管行主動脈弓造影，換西蒙III型管分別行左右頸總頸內動脈、左鎖骨下動脈、左右椎動脈脈造影。術后拔除撓動脈鞘，彈力繃帶加壓包扎。

2 結果

經撓動脈穿刺成功453例（%78%），完成全腦血管造影術446例（95.30%）。患者經右撓動脈路徑行主動脈弓、左椎動脈、右椎動脈造影22例患者（4.70%）未能完成或未能完整地完成經撓動脈途徑造影術，其中15例因撓動脈穿刺不成功改同側股動脈穿刺完成全腦血管造影術，3例穿刺回血良好但置入動脈鞘困難，路圖顯示前臂血管變異無法置入動脈鞘而改為同側股動脈穿刺，4例由于右鎖骨下動脈、頭臂干扭曲導致導管塑形困難而未能完成右側須內動脈造影檢查。

患者發生撓動脈痙孿16例（3.42%），術后撓動脈穿刺處皮下淤斑79例（16.88%），前臂廣泛皮下淤斑1例（0.21%），無皮下血腫、前臂神經損傷、動脈夾層、動靜屢、局部感染、術后撓動脈閉塞等發生。

3 討論

自1989年Campau等[1]報道經撓動脈入路行冠狀動脈造影術后，神經介入學者開始嘗試經撓動脈穿刺行全腦血管造影術，在臨床上取得良好效果。2010年來筆者對術前評估初步排除嚴重鎖骨下動脈狹窄或閉塞、Allen試驗提示尺動脈代償良好的患者進行經撓動脈穿刺全腦血管造影術，成功率達95.94%，臨床取得較好的效果。與股動脈穿刺行全腦血管造影術相比，經撓動脈徑路存在以下優點[2]：①撓動脈位置表淺，易于觸摸定位，操作者及患者均易接受；②撓動脈周圍無重要血管神經伴行，無重要臟器，術后并發癥少；③經右側撓動脈穿刺，完成右椎動脈造影比經股穿刺造影容易，能完整地完成全腦血管造影術。

本研究中22例患者未完成或未能完整地完成經撓動脈徑路全腦血管造影術，失敗的主要原因是撓動脈穿刺不成功。由于撓動脈管徑細，與股動脈相比穿刺難度增加。在穿刺撓動脈時，筆者有幾點體會：①穿刺前應當反復觸摸撓動脈，選擇撓動脈走行直、搏動強的部位穿刺，切忌盲日穿刺；穿刺時左手示指指尖觸摸并固定撓動脈，穿刺針以30～40°傾斜進針，進針及退針宜慢，尤其是退針速度宜慢，避免穿刺成功后卻由于退針過快而將穿刺針退出血管外；②穿刺前利多卡因局部麻醉時注射量不宜多，避免局部皮丘過大或局部藥量過多導致撓動脈觸摸不清楚；③同一部位反復穿刺易導致撓動脈痙孿而出現撓動脈觸診不清，增加穿刺難度，可舌下含服硝酸甘酸后再穿刺，必要時可考慮更改為股動脈穿刺造影檢查；④置入導絲過程中若有阻力，不宜強行用力，避免小的分支血管損傷，應在透視下或路圖下進行調整；⑤置入撓動脈鞘時應適當補加局部麻醉藥物，并且使用小尖刀將皮膚作小切口，避免暴力置動脈鞘而出現動脈鞘內蕊與殼結合處殼的損傷起皺。若反復嘗試仍不能成功，會增加患者的焦慮情緒，可及時改為股動脈穿刺造影。本研究中16例患者在反復穿刺后出現撓動脈痙孿，給予舌下含服硝酸甘油后再次穿刺成功，其中12例患者發生在本院采用經撓動脈徑路行造影術的初期，所以增加操作熟練程度、增加撓動脈穿刺成功率，可以明顯減少撓動脈痙孿發生率。

撓動脈穿刺術的并發癥主要有前臂皮下淤斑、皮下血腫、神經損傷、撓動脈閉塞等回，發生率報道不一，主要與穿刺熟練程度有關。本研究中術后并發癥卞要表現為穿刺處皮下淤斑（79例），其中66例為穿刺處壓迫、固定不良導致皮下淤斑，13例為拔除動脈鞘后彈力繃帶包扎太緊導致皮膚受傷而出現皮下淤斑，均不用特殊處理，3～5 d后逐漸消退。1例前臂廣泛皮下淤斑患者考慮存在前臂小血管損傷出血，造影結束后準備拔鞘時即發現前臂輕度腫脹，給予整個前臂至上臂下1/3加壓包扎。所幸本例患者沒有出現活動性出血，這種情況比較少見，主要原因為暴力操作或前臂血管分支變異等，要注意避免發展成為前臂室筋膜綜合征。總體上經撓動脈穿刺操作安全，臨床也應當提高穿刺技術及術后包扎的技巧來避免并發癥。蛛網膜下腔出血最常見的原因為顱內動脈瘤或動靜脈畸形，最適宜的造影檢查徑路為股動脈徑路，以方便發現血管病變后進一步處理[3-4]。與經典的股動脈穿刺相比，經撓動脈穿刺術后不需要長時間壓迫穿刺點或縫合穿刺點，不需要臥床休息，可減少因臥床而導致的腰酸不適、深靜脈血栓形成等并發癥，對神經科老年患者而言具有優勢。

綜上所述，經撓動脈穿刺行全腦血管造影術是安全可行的，無嚴重并發癥發生，提高操作熟練程度可以進一步減少前臂皮下淤斑等并發癥，具有術后可即刻下床活動的優點，適宜在臨床中推廣使用。

參考文獻：

[1]Campeau L.1'ercutaneous radial artery approach for coronary angiography[J].Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16（1）：3-7.

[2]Cao Z.Ghou YJ，Ghao YX，et al.'fnansradial approach for coronary angioplasty in Chinese elderly patients[J].Chin Med J（Engl），2008，121（12）：1126-1129.

[3]張峰，侯凱，劉建峰，等.自發性蛛網膜下腔出血全腦血管造影陰性患者臨床特點分析[」].中國全科醫學，2013.16（2）：535.

[4]湯曉靜，李海軍，史東惠，等.C'f對動脈瘤性蛛網膜下腔出血早期診斷潛能的探討[J]實用心腦肺血管病雜志，2013.21（12）：91.

編輯/王敏