切開掛線對(duì)口引流術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺臨床分析

摘要：目的 探討低位切開高位掛線對(duì)口引流術(shù)綜合治療高位復(fù)雜性肛瘺的效果。方法 將60例高位復(fù)雜性肛瘺患者采用低位切開高位掛線對(duì)口引流術(shù)綜合。結(jié)果平均療程36d，治愈率100%，其中一次手術(shù)治愈率95%。術(shù)后無肛門變形、皮膚缺損、肛門失禁、肛門狹窄等后遺癥狀。結(jié)論 本術(shù)式治療高位復(fù)雜性肛瘺方法簡便，療效可靠。

關(guān)鍵詞：肛瘺；高位掛線；對(duì)口引流

高位復(fù)雜性肛瘺根治率低，復(fù)發(fā)率高、療程長、易出現(xiàn)肛門皮膚缺損、肛門失禁、肛門狹窄畸形等后遺癥，是肛腸外科難治性疾病之一。筆者2005年～2013年采用低位切開高位掛線對(duì)口引流術(shù)綜合治療高位復(fù)雜性肛瘺60例，方法簡便，療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 高位復(fù)雜性肛瘺患者60例，男47例，女13例；年齡25～65歲；病程3個(gè)月～5年；外口2個(gè)者31例，2個(gè)以上者17例，最多者有6個(gè)外口。所選患者均有肛周膿腫病史，有手術(shù)史者35例；半馬蹄形肛瘺11例；全馬蹄形肛瘺24例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合1994年6月國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肛瘺的分類[1]。

1.3方法 腰麻或硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪鋪巾。 以直腸指診、探針、美藍(lán)注射等方法先查清內(nèi)口、外口、主管道及支管道的走向、數(shù)目和位置。手術(shù)步驟：①肛周部分：持球頭探針自外口沿瘺管走向緩緩向肛內(nèi)探入，探查到瘺管主管，外口距肛緣4cm以上或馬蹄形肛瘺距內(nèi)口較遠(yuǎn)時(shí)，緊靠肛門在內(nèi)口相對(duì)應(yīng)距肛緣1.5cm的肛旁位置切開約2cm為第一開窗口，以截?cái)嘀鳢浌芗爸Н浌埽瑫r(shí)清除支瘺管內(nèi)的瘢痕組織及壞死組織，然后根據(jù)其長短、走形情況決定切開或虛掛線作對(duì)口引流，對(duì)瘺道從肛尾韌帶下通過的，手術(shù)時(shí)要保留肛尾韌帶，可偏向一側(cè)做放射狀切口，把瘺道切開，將下方的瘺道徹底搔刮清除，充分引流，也可部分切斷肛尾韌帶行掛線處理，避免肛尾韌帶一次性全部切斷，超成肛管向前移位，影響排便功能；②肛管部分：齒線部肛瘺內(nèi)口的位置已確定，在相應(yīng)肛緣切口處用探針探查瘺管的走向與括約肌的關(guān)系，如瘺管淺而直，肛管內(nèi)口部瘢痕少，可以一次性切開或切除；對(duì)瘺管較深較大者，可行部分切開加掛線療法；如果有兩個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口者，可根據(jù)情況，行雙掛線或多處掛線，但不能同時(shí)緊線，防止肛管變形或肛門失禁等后遺癥；③齒線以上部分：對(duì)齒線以上瘺及內(nèi)口的處理，主要以掛線治療為主，一般對(duì)深部感染病灶其深度超過齒線以上時(shí)，可在瘺腔頂端造一內(nèi)口，在人造內(nèi)口與原發(fā)內(nèi)口間掛橡皮筋，若管道疤痕較重的可實(shí)掛緊線慢慢切割瘺管，如管道疤痕不明顯空腔較大者可掛橡皮筋不緊線曠置引流即可。若為高位肌間瘺，瘺管穿過括約肌深部，內(nèi)口位于肛腸環(huán)上方者，一樣用掛線療法解決。支管外口作放射狀切口，用止血鉗將支管道破壞，使主支管間引流通暢，然后用橡皮筋將主支管、支支管間切口做寬松結(jié)扎，若支管較長，且為彎瘺，可在支管中間再做放射狀切口，使兩切口間距離在2.5crn左右，以利于沖洗和換藥。本組最多1例開窗6處。馬蹄形肛瘺的外口雖在肛門兩側(cè)，但內(nèi)口多在正后位或正前位肛隱窩處，故應(yīng)在主管道轉(zhuǎn)彎部位將瘺管開窗，并予掛線，前位馬蹄形肛瘺防止損傷尿道及陰道。修整切口、皮緣，以利引流，止血。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

1.4.1療效評(píng)定[2] 治愈：癥狀及體征消失，創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：癥狀及體征改善，創(chuàng)口未愈；未愈：癥狀及體征均無變化。

1.4.2治療結(jié)果 本組57例高位復(fù)雜性肛瘺1次手術(shù)治愈，3例患者2次手術(shù)治愈，平均療程36（26～49）d，治愈率為100%。60例患者均隨訪2年，1例術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.67%，遠(yuǎn)期治愈率98.33%。無肛門皮膚缺損變形、肛門失禁及狹窄等后遺癥。肛門基本恢復(fù)原有形態(tài)。

2 討論

肛瘺是常見的肛門直腸疾病，在我國約占肛腸病的1.67～3.6%，國外約占8%～25%[3]。高位復(fù)雜性肛瘺由于病變位置高、管道多彎曲復(fù)雜、常有支管、深部死腔，治療上存在難度大、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥后遺癥多等問題，而被國內(nèi)外專家稱為難治性肛瘺。迄今為止，手術(shù)仍為治愈肛瘺的最有效方法[4]。若手術(shù)方法選擇不當(dāng)，不僅可以引起肛門失禁、肛門畸形，甚至?xí)斐筛丿浘弥尾挥纯唷Ｔ诟呶粡?fù)雜性肛瘺手術(shù)中要注意的幾個(gè)問題。

2.1肛瘺手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于 正確尋找和處理內(nèi)口，內(nèi)口是初起感染生成肛瘺的入口，絕大多數(shù)內(nèi)口在肛竇內(nèi)及其附近[5]只是瘺道穿過外括約肌深部以上，多伴有恥骨直腸肌纖維化。肛門腺感染是肛瘺形成的主要原因，正確處理內(nèi)口，徹底清除感染肛竇、肛門腺及其導(dǎo)管是手術(shù)成敗及防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。因此，在手術(shù)中必須正確尋找內(nèi)口，尋找內(nèi)口的方法有C，oodsall定律，一般在直腸指診時(shí)，內(nèi)口處有輕度凹陷或硬結(jié)。探針檢查，只是在治療中應(yīng)用，一般不作為診斷用，防止探針穿破瘺管壁，造成高位假內(nèi)口。探針穿出內(nèi)口時(shí)，如不出血，證明內(nèi)口是準(zhǔn)確的。亞甲藍(lán)造影既簡便又實(shí)用，臨床常用，但有時(shí)不顯影。處理高位肛瘺時(shí)，探針宜從原發(fā)內(nèi)口上方0.5 cnq穿出，再掛線，以充分敞開內(nèi)口，保證掛線成功。前位馬蹄形肛瘺注意防止損傷尿道及陰道。主支管切口與肛門呈放射狀，可避免肛門畸形。手術(shù)中切開內(nèi)口后作充分?jǐn)U創(chuàng)及刮除，從而達(dá)到徹底清除感染灶。

2.2徹底清除支管道、死腔及竇道內(nèi)的腐敗物 肛管、直腸周圍間隙較多，組織疏松，富有脂肪組織，并有很多纖維間隔將其分成許多小房，當(dāng)發(fā)生化膿性感染時(shí)，脂肪很快壞死，且再生作用較慢，間隙中神經(jīng)分布很少，感覺遲鈍，故發(fā)生感染時(shí)，患者一般無劇烈的疼痛，因此就醫(yī)較晚，等有疼痛時(shí)，膿液壓力較大，多個(gè)間隙互相串通，故形成較多分支。那么術(shù)中徹底清除支管管腔的壞死組織及感染物質(zhì)，對(duì)保證手術(shù)的成功，提高療效，防止復(fù)發(fā)具有重要意義。因此，手術(shù)中引流切口要足夠大，支管要充分?jǐn)U創(chuàng)，排除支管腔內(nèi)滯留糞屑等感染物質(zhì)，剔除壞死管壁組織，仔細(xì)檢查，尋找支管管道，排除隱患，防止再次發(fā)作。本組有2例經(jīng)二次手術(shù)方治愈，均因坐骨直腸窩深部遺留死腔導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合。故術(shù)中對(duì)支管道、死腔及竇道內(nèi)的腐敗物均需徹底清除，才能保證手術(shù)成功，防止復(fù)發(fā)。

2.3保持創(chuàng)口引流通暢和清潔術(shù)后如引流不暢可導(dǎo)致延期愈合，對(duì)于肛瘺切開部分，修剪皮緣時(shí)其寬度應(yīng)等于或略大于創(chuàng)口深度。

2.4正確及時(shí)的換藥可縮短病程、減輕患者的痛苦 術(shù)后每次大便后用自制中藥熏洗劑坐浴。嚴(yán)格無菌操作，每次換藥前，宜先用甲硝唑液沖洗切口或創(chuàng)腔，可減輕患者的痛苦。換藥時(shí)只要把創(chuàng)面上分泌物及糞便吸去即可，切勿用力擦，否則會(huì)擦去肉芽組織表面之纖維保護(hù)膜，而造成出血及手術(shù)切口愈合緩慢[6]，換藥時(shí)需經(jīng)常轉(zhuǎn)動(dòng)橡皮筋以利創(chuàng)面分泌物順利排出，放置引流物時(shí)要把引流物平整的嵌入創(chuàng)面基底部，不要過多、過緊， 以保證肉芽組織從基底部生長，以防厭氧菌感染或假性愈合。納入支管內(nèi)引流物不宜過多、過深，每個(gè)支管從外口插入，其深度逐日遞減。對(duì)肉芽組織水腫應(yīng)及時(shí)敷以高滲鹽水紗條，肉芽組織生長不平衡的需經(jīng)常性搔刮，創(chuàng)面生長緩慢者可應(yīng)用化腐生肌藥物以促進(jìn)傷口愈合。

2.5掛線松緊適合， 充分掌握掛線原則與緊線時(shí)間。掛線太緊，則脫落快，達(dá)不到慢性切割作用，不利于創(chuàng)面愈合，且易產(chǎn)生肛門失禁或肛門移位；掛線太松，則切割作用弱，影響療效。緊線時(shí)間對(duì)于位置較高的肛瘺，可延遲緊線時(shí)間，利用掛線的慢性切割、持續(xù)引流作用，炎癥范圍相對(duì)縮小，創(chuàng)腔縮小后再多次、少量緊線。首次緊線一般在術(shù)后10～14d左右，橡皮筋已松動(dòng)，無切割作用，但不要緊線過多、過緊， 以支管已愈合、無創(chuàng)腔情況下橡皮筋脫落為佳，最好在18～25d脫落。本組橡皮筋脫落7～31d，緊線一次后掛線脫落33例， 緊線二次者17例，緊線三次者2例。

Kennedy等[7]認(rèn)為，肛瘺治療中消除瘺管和保存肛門節(jié)制功能同樣重要。本組60例臨床實(shí)踐證明，我們采用高位掛線對(duì)口引流術(shù)在治療高位復(fù)雜性肛瘺的過程中，在解決了瘺管的同時(shí)也最大程度的保持了肛門的完整性，防止因完全切開瘺管損傷肛門旁周圍組織，形成瘢痕攣縮而引起肛門畸形、肛門移位、大便失禁等，故具有后遺癥少，療程短的優(yōu)點(diǎn)。整個(gè)術(shù)式體現(xiàn)了損傷肛門括約肌少，不影響肛門功能，傷口愈合快，徹底治愈肛瘺的原則，故值得臨床推廣應(yīng)用。

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[7]Kennedy HL，Zegarra JP.Hstulotomy without external sphincterdivision for high a fistulas[J].Br J Surg，1990，77（8）：898-901.編輯/哈濤