紫癜性腎炎的診斷及中醫(yī)治療策略

摘要：本文對(duì)紫癜性腎炎的診斷及中醫(yī)名家的診療進(jìn)行綜述，并淺析筆者的看法，以便臨床早期對(duì)紫癜性腎炎的診斷及治療，提高紫癜性腎炎患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：紫癜性腎炎；診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)治療

過敏性紫癜（HSP）是一種急性小血管炎，臨床特征是非血小板減少性紫癜性皮疹、非損傷性關(guān)節(jié)炎、消化道癥狀以及腎炎[1]。它是兒科最常見的繼發(fā)性腎小球疾病，也是慢性腎衰竭的主要原因。本病多見于兒童及青少年，以3～14歲多見。多起病急，50%～90%患兒病前1～3 w存在上呼吸道感染史。是一種常見的免疫系統(tǒng)疾病。過敏性紫癜性腎炎（HSPN）是繼發(fā)于過敏性紫癜（HSP）的腎臟損害。祖國(guó)醫(yī)學(xué)無紫癜性腎炎的診斷，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，散見于中醫(yī)\"發(fā)斑\(yùn)"、\" 肌衄\"、\" 紫斑\(yùn)"、\" 血尿\"、\" 水腫\"、\" 便血\"、\" 鼻衄\" 等范疇。

1國(guó)內(nèi)紫癜性腎炎診斷進(jìn)展

2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在珠海會(huì)議制定紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即只要在過敏性紫癜病程中（多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)），出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿即可確診紫癜性腎炎[2]。近年來，隨著尿微量蛋白檢測(cè)的廣泛應(yīng)用，學(xué)者發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白能夠敏感的反應(yīng)紫癜性腎炎早期的腎小管受損情況[3]。對(duì)過敏性紫癜患者的回顧性分析亦發(fā)現(xiàn)，尿微量白蛋白可早期提示腎臟損害。2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組按照循證醫(yī)學(xué)的原則制定了HSPN的診治循證指南（試行）[4]。即將紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)修改為：在過敏性紫癜病程6個(gè)月內(nèi)，出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。其中血尿和蛋白尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)分別為：①血尿：肉眼血尿或鏡下血尿；②蛋白尿：滿足以下任一項(xiàng)者：？訩1 w內(nèi)3次尿常規(guī)蛋白陽性；？訪24 h尿蛋白定量>150 mg/L；？訫1 w內(nèi)3次尿微量白蛋白高于正常值高限。同時(shí)該指南對(duì)過敏性紫癜發(fā)病6個(gè)月后或更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生腎臟損傷的患者，提出應(yīng)爭(zhēng)取進(jìn)行腎活檢，如為IgA系膜區(qū)沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，則亦應(yīng)診斷為紫癜性腎炎。新指南對(duì)紫癜性腎炎的診斷、分型更細(xì)化、全面，并提出檢測(cè)尿微量白蛋白，涉及了腎穿刺病檢以明確診斷。總之，目前紫癜性腎炎的診斷主要根據(jù)尿蛋白尿、血尿，但其不能完全作為診斷其金標(biāo)準(zhǔn)，故人們需尋找其他可以早期預(yù)測(cè)腎臟損害的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

2中醫(yī)對(duì)紫癜性腎炎的認(rèn)識(shí)

近年來中醫(yī)藥在治療紫癜性腎炎方面取得了較好療效，對(duì)于輕型患者，單純中藥即能奏效，而對(duì)于病變程度較重的患者，中醫(yī)藥在協(xié)同提高治療效果、拮抗激素和免疫抑制劑副作用，以及減少?gòu)?fù)發(fā)等方面也表現(xiàn)出自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)認(rèn)為本病是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜的疾病，其發(fā)病以正氣虛弱為內(nèi)因，尤以脾腎氣損虧虛為主，外因以感受外邪（風(fēng)、濕、熱）為主，瘀血貫穿于整個(gè)病程。主要病機(jī)為正氣虛弱，感受外邪，入里化熱，絡(luò)傷血瘀，瘀熱互結(jié)，從而導(dǎo)致斑疹、血尿、蛋白尿等癥狀。

3中醫(yī)名家研究治療紫癜性腎炎的策略

由于目前臨床上主要用于治療紫癜性腎炎為激素及免疫抑制劑，由于存在較大的副作用，不易被患者所接受，并且在治療上也存在爭(zhēng)議。我們期待利用中藥的綜合調(diào)理、雙相調(diào)節(jié)等優(yōu)勢(shì)來改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

名老中醫(yī)在治病中積累的豐富經(jīng)驗(yàn)非常值得深入的研究，并從中篩選出某些有效的治法和藥物。名中醫(yī)吳康衡教授[5]認(rèn)為濕熱應(yīng)是本病的主要病因，過敏性紫癜的病因以濕熱毒為多，病位以脾胃為主，病機(jī)以脾胃濕熱、絡(luò)傷血溢、血溢瘀滯、氣滯血瘀為主要病理環(huán)節(jié)的新見解。強(qiáng)調(diào)病初多以風(fēng)熱內(nèi)擾為先，治療以疏風(fēng)清熱、散瘀止血為主。常用藥物白鮮皮、地膚子、蟬蛻、漏蘆根、蒼耳子、秦艽、石膏、梔子、藿香、砂仁、檀香、丹參、赤芍等。丁櫻[6]將本病分為急性期和恢復(fù)期，急性期以清熱為主，恢復(fù)期以養(yǎng)陰為主，活血化瘀貫穿始末。以生地黃、水牛角粉、知母、當(dāng)歸、旱蓮草、生蒲黃、虎杖、三七、甘草等組成基本方劑，并在此基礎(chǔ)上分證加減。血熱妄行者重用水牛角粉，并加山梔、黃芩、白茅根等；陰虛內(nèi)熱可去水牛角粉，加山茱萸、枸杞子、黃柏、五味子等以養(yǎng)陰清熱心煩失眠者加夜交藤、酸棗仁；氣陰兩虛者加黃芪、黨參、澤瀉、山茱萸等氣陰雙補(bǔ)；脾不統(tǒng)血者上方去滋陰清熱之品加黨參、白術(shù)、茯苓、菟絲子等健脾補(bǔ)腎之品。郭恩綿[7]將本病分為初、中后兩期，紫癜性腎炎主要由風(fēng)熱濕毒外侵，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，血溢脈外所致，病機(jī)關(guān)鍵在于熱壅血瘀，病至后期則傷及氣血臟腑，尤其以脾腎虧虛為主；而本病也多因素體稟賦不足，脾腎虧虛使外邪乘虛而入。確立補(bǔ)益脾腎，活血清熱的治療原則。治療常用黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣健脾，白花蛇舌草、連翹、半邊蓮、土茯苓、牛蒡子清熱解毒；生地黃、紫草、茜草涼血活血止血；何首烏、當(dāng)歸補(bǔ)血活血。并隨證加減：尿血明顯者酌加蒲黃炭、仙鶴草、小薊等；腰痛甚者酌加杜仲、寄生、狗脊等，五心煩熱陰虛明顯者酌加丹皮、女貞子、旱蓮草等。

4展望

中醫(yī)治療紫癜性腎病日益引起人們的重視，諸多醫(yī)家在理論、臨床和實(shí)驗(yàn)等方面進(jìn)行了廣泛深入的研究。雖然激素及免疫抑制劑對(duì)本病有明顯效果，但由于其嚴(yán)重不良反應(yīng)限制了期在臨床中的應(yīng)用，中藥治療在且在拮抗激素的副作用、提高療效、減少紫癜腎復(fù)發(fā)等方面表現(xiàn)出色。但是由于目前缺乏大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究、缺乏失訪及對(duì)失訪數(shù)據(jù)的處理、沒有國(guó)際公認(rèn)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)等，其治療方法和療效得不到醫(yī)療界的廣泛認(rèn)可。因此有必要系統(tǒng)和規(guī)范的評(píng)價(jià)中西醫(yī)結(jié)合治療紫癜性腎炎的進(jìn)展，在臨床中采取更為優(yōu)化的治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kidney Disease.Improving Global Outcomes.KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis[J].Kidney Int，2012，（Suppl 2）：139-274.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.紫癜性腎炎的診斷與治療（草案）[J].中華兒科雜志，2001，39（12）：748.

[3]雷曉燕，張宏，賽依帕，等.實(shí)驗(yàn)室系列檢查指標(biāo)在早期診斷過敏性紫癜腎損害的敏感度選擇[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2003，18（1）：32-33.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.兒童常見腎臟疾病診治循證指南（二），紫斑性腎炎的診治循證指南（試行）[J].中華兒科雜志，2009，47（12）：1911-913.

[5]吳康衡教授中西醫(yī)結(jié)合學(xué)術(shù)思想與實(shí)踐--治療紫癜性腎炎的臨床經(jīng)驗(yàn)[A].第二十次全國(guó)中醫(yī)腎病學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].2008.

[6]丁櫻教授治療，過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗(yàn)介紹[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)兒科分會(huì)第二十七屆全國(guó)中醫(yī)兒科學(xué)術(shù)研討會(huì)暨世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)第二屆中醫(yī)兒科國(guó)際學(xué)術(shù)交流大會(huì)論文集[C].2010.

[7]周薇，等.郭恩綿教授中醫(yī)治療腎臟疾病的用藥經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，25（4）.

編輯/張燕