肝臟手術(shù)方案設(shè)計之前的肝臟功能評估價值探討

摘要：肝臟手術(shù)難度大、風(fēng)險高，臨床上具有一定的并發(fā)癥及術(shù)后死亡率。作為普外科的醫(yī)生，鉆研并利用科學(xué)方法進(jìn)行綜合、全面地評估肝臟功能，可以幫助外科醫(yī)師決定肝臟的可切除性及可切除范圍，同時制定手術(shù)方案，盡可能避免肝衰及術(shù)后死亡的發(fā)生。總而言之，圍手術(shù)期肝臟功能評估對于肝臟手術(shù)的安全性及手術(shù)方案的設(shè)計具有十分重要的作用。

關(guān)鍵詞：肝臟功能評估；手術(shù)方案設(shè)計；肝臟體積

1術(shù)前肝臟功能的評估

1.1常規(guī)血清學(xué)肝功能檢查 常規(guī)的血清學(xué)肝功能檢查是臨床上十分重要的快速檢查肝臟功能的方式，也是其它許多評估肝功能的基礎(chǔ)，通過常規(guī)的酶學(xué)（如ALT， AST）、血清白蛋白、前白蛋白、總膽紅素、膽堿酷酶、凝血酶原時間等測定可以了解肝細(xì)胞損害情況及肝臟代謝、合成、分泌功能[1]。肝臟生化檢查簡單、靈活、快速，但大多數(shù)指標(biāo)都不能特異地反映肝臟儲備功能。

1.2吲哚菁綠（ICG）試驗 文獻(xiàn)報告的定量肝臟儲備功能測定方法有口服葡萄糖耐量實(shí)驗（oral glucose test）、高血糖素負(fù)荷試驗（glucagon loading test） ，ICG試驗、利多卡因代謝試驗、動脈血酮體比率（arterial ketone body ratio）、氨基比林呼吸試驗等，目前臨床最常使用的是ICG試驗。

ICG是一種有機(jī)染料，靜脈注入體內(nèi)后能與體內(nèi)血清蛋白（脂蛋白、白蛋白等）結(jié)合，色素不沉于皮膚，也不被其他組織吸收，進(jìn)入人體內(nèi)的ICG隨血液循環(huán)迅速分布于全身血管內(nèi)，高效率、選擇地被肝細(xì)胞攝取，又從肝細(xì)胞以游離形式排泄到膽汁中，經(jīng)膽道排入腸道，隨糞便排出體外，且不參與腸肝循環(huán)，無淋巴反流，也不從腎臟等其他肝外臟器排泄。當(dāng)肝臟病變時，即肝有效血流量和肝細(xì)胞總數(shù)降低時，血漿ICG消除率K值降低，血中ICG滯留率R值升高。一般以注射后15 min血中ICG潴留率（ICGR 15）或ICG最大清除率（ICGRmax）作為衡量肝臟儲備功能的一個指標(biāo)，尤其是ICGR 15近年來在肝切除術(shù)前肝臟儲備功能評估中得到越來越多的重視。有學(xué)者在比較了ICGR 15、氨基酸清除率、氨基比林呼吸試驗后認(rèn)為，對于肝切除術(shù)，ICGR 15是術(shù)前評估肝臟儲備功能最佳指標(biāo)。但也有學(xué)者認(rèn)為，以PCG血漿消失率來作為衡量肝臟儲備功能的指標(biāo)較ICGR 15更為可信。ICGR 15允許安全的多量肝切除的臨界點(diǎn)是14%。實(shí)際上，ICGR 15的肝臟手術(shù)安全臨界點(diǎn)可以被放寬到17%甚至是22%，特別對于那些肝臟切除量相對較少的手術(shù)，而局部肝切除ICGR 15的值甚至可以高達(dá)40%。這里需要注意的是，血清渾濁、乳糜·及梗阻性黃疽等容易導(dǎo)致比色誤差，對ICGR 15的值產(chǎn)生影響，不宜行本試驗。由于傳統(tǒng)方法需反復(fù)采血以測定各項值變化，存在諸多不便，近年來，有學(xué)者依據(jù)血氧計原理發(fā)明了脈搏染料光密度法（pulse dyedensitometry）行ICG檢測，較傳統(tǒng)方法有快速、簡便、創(chuàng)傷小等諸多優(yōu)勢。更重要的是可以實(shí)時定量測定ICG濃度。

1.3臨床綜合評分系統(tǒng)

1.3.1 Child-pugh分級 1973年P(guān)ugh在Child分級的基礎(chǔ)上，以凝血酶原時間延長代替營養(yǎng)狀況，并以綜合評分的方式評價肝功能，即Child-pugh分級。Child-pugh分級是目前臨床上最為常用的肝功能評估指標(biāo)，該分級包括總膽紅素、白蛋白及凝血酶原時間3個生化指標(biāo)和腹水、肝性腦病2個臨床指標(biāo)。A級多提示患者對手術(shù)的耐受性較好；B級可耐受部分小范圍肝切除術(shù)但風(fēng)險相對增加；C級患者一般不建議行肝切除。Child-pugh分級雖然簡易明了，在臨床上應(yīng)用比較廣泛，但仍不能準(zhǔn)確、量化地反映肝臟儲備功能。但將Child-pugh分級結(jié)合其他指標(biāo)，往往能獲得更加可靠的臨床價值，如與氨基比林呼吸試驗結(jié)合能更加準(zhǔn)確地判斷肝衰患者的預(yù)后情況；而與ICGR 15等結(jié)合，對判斷肝切除手術(shù)耐受范圍有更加積極的作用。

1.3.2終末期肝病模型（ model for end stage liverdisease，MELD） MELD評分最初用于彌補(bǔ)Child-Pugh分級在判斷經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流（transjugular intrahepaticportosystemic shunt）術(shù)后患者預(yù)后的不足，但目前最主要被廣用于判斷終末期肝病患者肝移植的先后順序。使用MELD評分預(yù)測非移植患者的手術(shù)風(fēng)險獲得了很好的結(jié)果，它最終有可能取代CTP分級來作為評估手術(shù)風(fēng)險的方法。臨床證據(jù)表明，部分肝切除術(shù)后恢復(fù)較好的患者一般需MELD評分<10，這些患者無術(shù)后死亡或者術(shù)后肝衰發(fā)生，并且極少出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。如果MELD評分超過10，則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率會明顯升高（可高達(dá)50%）。當(dāng)然，MELD評分尚存在一些不足之處，如：MELD分級中使用的血清肌酐、膽紅素、INR等指標(biāo)容易受非肝病因素的影響，這將直接影響判斷真實(shí)的肝病病情；此外MELD評分目前納入的觀察指標(biāo)不夠全面，尚須納入更多的觀察指標(biāo)。不過，雖然MELD評分系統(tǒng)存在著諸多不足，但它仍是目前最有效的MELD之一，在評價肝病嚴(yán)重程度、判斷預(yù)后方面有重要的臨床價值。

1.3.3中國的肝臟功能分級標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3.1武漢會議分級 1983年武漢全國首屆門靜脈高壓癥研討會在參照國外肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合我國國情的基礎(chǔ)上，制定了我國的肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)。對Child-Turcotte分級血清膽紅素和血漿白蛋白加以改動。此外，考慮我國肝硬變多由肝炎引起，對肝炎是否活動子以注意，增加了轉(zhuǎn)氨酶項。武漢會議分級標(biāo)準(zhǔn)有一定的實(shí)用價值，但也有值得討論的問題：①與國際接軌的問題，指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)不同，分級不一致，與采用其它分級標(biāo)準(zhǔn)的研究之間缺乏可比性；②肝功能Ⅲ級標(biāo)準(zhǔn)中血漿白蛋白<2.5g過低；③丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）主要反映肝細(xì)胞損害及壞死的程度，但對于判定肝儲備功能則意義不大。因此，ALT是否列入肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)值得討論。

1.3.3.2新肝功能分級 西方國家中肝硬化的病因以酒精性肝硬化為主，故大多數(shù)分級資料均來源于以酒精性肝硬化為主的群體，而對我國以慢性病毒性肝炎肝硬化為主的群體，膽紅素和凝血酶原時間異常的發(fā)生率較酒精性肝硬化低。錢學(xué)林等將Child-pugh分級簡化成僅有3項指標(biāo)的新的分級法，即血清白蛋白、腹水和肝性腦病，采用計分法將肝功能分為4級，并認(rèn)為新法對我國患者預(yù)后的判斷更為客觀、確切。

1.4肝體積測定

1.4.1標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式 標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式不只是對肝臟體積大小一種估算的方式，應(yīng)用于外科，特別對有慢性肝病的患者，它是能更多反映肝臟體積是否有變化的基準(zhǔn)。而根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)肝體積計算出來標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積，則為肝臟手術(shù)劃定了一條紅線，為盡量減少術(shù)后肝衰發(fā)生的可能發(fā)揮重要作用。基于不同的人群，國內(nèi)外許多學(xué)者建立了不同的標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式，如國內(nèi)黎鳴等對280例正常成人行肝臟體積分析，得到肝臟體積公式：LV （cm3）=613×BSA+162.8，BSA為體表面積。而國外學(xué)者基于各自的人群都建立了各自的標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式，如Urata's日本公式[標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式（ESLV）=706.2×body surface area （BSA）+2.4]、Heinemann's、白人公式（ESLV=1 072.8×BSA-345.7）、Vauthey's歐美公式[liver volume = 18. 51×body weight （BW）+191.8]等。

1.4.2影像學(xué)方法計算肝臟體積

1.4.2.1 B超及MR檢查 B超作為一種可實(shí)時顯現(xiàn)又相對便宜的檢查，常應(yīng)用于肝臟疾病的初步診斷。應(yīng)用B超去測量肝臟體積是將超聲斷層圖像行計算機(jī)分析后得出肝臟體積發(fā)展較早，但準(zhǔn)確性較高地依賴操作者的熟練程度及圖像清晰度等，目前多用于小兒。近年來隨著三維超聲的出現(xiàn)，三維超聲體積自動測量技術(shù)也逐步成長起來，可能為B超測量肝臟體積的廣泛應(yīng)用帶來積極影響。MR對于軟組織的分辨率高于CT，成像后肝臟邊界會更加清晰、準(zhǔn)確，且避免了X線輻射等影響。但掃描時一間長、容易因呼吸產(chǎn)生測量誤差及費(fèi)用較高等原因制約了MR用于肝體積測量領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。

1.4.2.2 CT檢查 CT在測量肝臟體積方面有其他無可替代的優(yōu)勢，尤其是螺旋CT，以其無創(chuàng)、掃描速度快、多期、顯示肝臟輪廓及葉段清晰、測量可重復(fù)性好、準(zhǔn)確性較高等優(yōu)點(diǎn)得到臨床醫(yī)生的廣泛重視。目前CT測量肝臟體積的方法有手土測量及半自動測量。研究表明，半自動法所測的肝臟體積對實(shí)際肝體積的相關(guān)性比CT手動法要更好。近幾年來，在臨床上受到越來越廣泛重視及應(yīng)用的肝臟CT影像解讀分析系統(tǒng)就是一種利用CT影像信息進(jìn)行半自動測量的新型軟件系統(tǒng)，它能更加準(zhǔn)確地測量肝臟體積，幫助臨床醫(yī)師制定及調(diào)整手術(shù)方案，使肝臟手術(shù)具有更好的安全性及可控性。

1.4.2.3功能性肝臟體積測定 人與哺乳動物肝細(xì)胞表面存在一種名為去唾液酸糖蛋白受體（ASGPR）用99Tcm標(biāo)記的去唾液酸糖蛋白類似物半乳糖人類血清白蛋白作為配體，以閃爍攝影術(shù)行肝臟SPECT測定肝臟ASGPR的量可以較好地反應(yīng)功能性肝體積，比起全肝體積，在肝臟儲備功能的評估上更加準(zhǔn)確。Kokudo等應(yīng)用了Logistic。多元回歸分析法研究肝臟切除術(shù)后患者肝功能衰竭的相關(guān)因素，眾多指標(biāo)中只有殘余肝ASGPR量是有意義的指標(biāo)，當(dāng)ASGPR <0. 05 mmol ·L-1時，術(shù)后肝功能衰竭發(fā)病率為100%。雖然功能性肝臟體積測定比起全肝體積在肝臟儲備功能的評估上更加準(zhǔn)確，但由于需使用同位素、時間長、費(fèi)用高等原因，目前在臨床上應(yīng)用并不十分廣泛。

2肝臟功能評估與肝臟手術(shù)方案設(shè)計

2.1肝臟可切除性及可切除范圍評估 如何在肝臟切除術(shù)前判斷患者能否耐受既定的手術(shù)方案及保證足夠的剩余肝臟體積對于一臺肝臟切除手術(shù)有著極為重要的意義，合理準(zhǔn)確的評估能夠指導(dǎo)肝切除手術(shù)安全順利地開展，且能盡可能地避免術(shù)后肝衰的發(fā)生及減少患者死亡率。在排除一般的肝臟切除手術(shù)的禁忌證后，對如何根據(jù)肝臟功能評估指導(dǎo)肝臟手術(shù)方案設(shè)計，不少學(xué)者做出了大量的臨床研究并提出了自己的觀點(diǎn)。可以查閱相關(guān)資料，這里不再做詳細(xì)介紹。

2.2根據(jù)肝臟功能評估進(jìn)行肝臟手術(shù)方案的設(shè)計 排除肝臟手術(shù)的禁忌證，根據(jù)術(shù)前肝臟酶學(xué)檢查、ICG試驗、Child-pugh分級等確定肝臟手術(shù)的安全切除范圍，在可以保證足夠的剩余肝體積基礎(chǔ)上合理選擇肝臟切除曲面，力求完整切除病灶、減少術(shù)中大血管損傷及出血、減少肝門阻斷時一間等。慢性肝病患者尤其是腫瘤患者，多合并不同程度的肝硬化，肝功能往往較差，因此對剩余肝臟體積的要求比正常肝臟要高。目前，肝臟三維重建系統(tǒng)在臨床上己經(jīng)得到較為廣泛的應(yīng)用。利用患者影像學(xué)資料（主要是CT圖像），在計算機(jī)上以相關(guān)軟件進(jìn)行處理就可以得到肝臟的三維結(jié)構(gòu)，在此基礎(chǔ)上可以測得肝臟的體積，了解腫瘤與肝內(nèi)結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系及肝內(nèi)血管解剖變異等。對重建的肝臟行模擬切除，選擇切除曲面，模擬切除后可以計算剩余肝臟體積，與根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)肝體積公式計算得到的標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積比較，就可以預(yù)測術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的可能性。如果剩余肝體積不夠，則需修改切除曲面，減少切除肝體積以滿足標(biāo)準(zhǔn)殘肝體積需要。同時，根據(jù)三維圖像所顯示的腫瘤及血管的關(guān)系，修改肝切除曲面，在盡可能完整切除腫瘤的同時減少對重要血管及結(jié)構(gòu)的損傷。

當(dāng)然，一臺成功的肝切除手術(shù)，除了術(shù)前充足的肝功能評估，還需要術(shù)中精細(xì)的肝斷面處理技術(shù)，對肝臟出血及缺血的控制盡可能地減少肝臟的翻轉(zhuǎn)和擠壓，同時麻醉需控制好中心靜脈壓以減少手術(shù)出血，術(shù)中使用肝保護(hù)劑（如激素及冷灌注等）減輕缺血再灌注損傷，而圍手術(shù)期需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及營養(yǎng)支持、保肝治療等，及時監(jiān)測術(shù)后肝臟功能各項指標(biāo)變化及殘肝再生情況，盡早發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥等等。當(dāng)前種種新科技如達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)，暗示了以后外科手術(shù)將朝著更加規(guī)范化的方向邁進(jìn)，因而術(shù)前評估對手術(shù)方案設(shè)計的意義將進(jìn)一步得到人們的重視。我們相信，隨著術(shù)前肝功能評估手段的提高，肝切除手術(shù)將變得越來越安全。

參考文獻(xiàn)：

[1]戴朝六，夏振龍.肝癌肝切除術(shù)后肝功能不全的防護(hù)[J].中國實(shí)用外科雜志，1999，19（6）：327-329.

編輯/申磊