序貫性綜合療法防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腔血管痙攣

摘要：目的 討腰大池置管外引流、罌粟堿鞘內(nèi)注射聯(lián)合靜滴法舒地爾對動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）術(shù)后腦血管痙攣（CVS）的臨床療效和安全性。方法 按入院先后順序?qū)?8例aSAH患者隨機(jī)分為兩組，兩組患者均在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，1w內(nèi)行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)或栓塞術(shù)，術(shù)后對照組給以尼莫地平注射液治療，療程14d。治療組術(shù)后給以腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流，持續(xù)4～14d，鞘內(nèi)注射罌粟堿，共3d，同時(shí)靜滴法舒地爾2w，觀察治療前后患者的臨床表現(xiàn)，神經(jīng)系統(tǒng)評分及并發(fā)癥，血生化指標(biāo)，腦血管痙攣狀態(tài)和臨床有效率。結(jié)果 與對照組比較，治療組患者的臨床癥狀緩解時(shí)間明顯縮短（P<0.05）；腦梗塞、腦積水發(fā)生率減少（P<0.01）；經(jīng)顱多普勒TCD腦血管痙攣指標(biāo)VMCA/VICA低于對照組（P<0.05），兩組治療后神經(jīng)功能缺損程度評分比較，也有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組總有效率為94.1%，對照組為79.4%，兩組均未發(fā)生任何嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 序貫綜合療法防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣與經(jīng)典尼莫地平相比較，臨床療效更優(yōu)，安全性亦較高。

關(guān)鍵詞：引流術(shù)；罌栗堿；法舒地爾；動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來自于我院重癥醫(yī)學(xué)科，神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)外科2010年1月～2013年12月收治的顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血病例，均行頭顱CT檢查確診，符合第四屆全國腦血管病會診制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均在入院后3d內(nèi)作DSA全腦血管造影檢出顱內(nèi)動脈瘤，并且在1w內(nèi)行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)或顱內(nèi)動脈瘤彈簧圈栓塞術(shù)。共68例患者入選，根據(jù)入院時(shí)間的先后順序隨機(jī)分為兩組：治療組和對照組。兩組患者各入選34例，其中治療組前交通動脈瘤16例，后交通動脈瘤14例，基底動脈瘤4例，20例行介入彈簧圈栓塞術(shù)，14例行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)。對照組前交通動脈瘤19例，后交通動脈瘤14例，基底動脈瘤2例，18例行介入彈簧圈栓塞術(shù)，16例行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)。兩組患者的性別、年齡、煙酒史、高血壓、糖尿病史、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、出血次數(shù)，具有可分比性（P>0.05）。兩組患者病情比較，兩組病情相差之幾（P>0.05），研究對象的條件基本一致，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>16歲，<75歲。②所有病例均行頭顱CT檢查臨床診斷自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。③起病后72h內(nèi)入院，入院后72h內(nèi)行DSA（全腦血管數(shù)字造影）檢查證實(shí)，顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血。④Hunt-Hess分組Ⅰ-Ⅳ。⑤入院7d內(nèi)行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)或介入彈簧圈栓塞術(shù)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后顱內(nèi)感染或再出血者。②伴全身嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重精神疾病、癡呆者。③入院時(shí)瀕死狀態(tài)、死亡或治療中段的患者。④因手術(shù)導(dǎo)致動脈瘤破裂大出血或栓塞操作失敗及無法一次手術(shù)的多發(fā)動脈瘤患者。⑤孕婦或哺乳期婦女。

1.2.3 腦血管痙攣（CVS）的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①局部癥狀或體征加重。②意識障礙呈波動性加重或進(jìn)行性加重。③經(jīng)顱多普勒（TCD）顯示MCA（大腦中動脈）平均流速≥120cm/s；且VMCA/VICA頸內(nèi)動脈顱外段>3。④CT或MRI提示出現(xiàn)新的腦梗死灶。⑤ 腦血管造影（DSA）顯示腦血管痙攣。⑥排除腦出血，水電解質(zhì)紊亂等因素導(dǎo)致的病情變化。

1.2.4治療方法 兩組患者入院后均常規(guī)治療，包括：絕對臥床，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，保持大小便通暢，生命體征和意識狀況的監(jiān)測，每天神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查，入院后行頭顱CT證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦血管造影（DSA）檢查證實(shí)顱內(nèi)動脈瘤破裂出血；入院后確診至手術(shù)前均給以尼莫地平（商品名：尼莫同，由德國拜爾醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)）8mg+生理鹽水100ml/次，靜滴3次/d，防治腦血管痙攣，7d內(nèi)均行動脈瘤夾閉術(shù)或顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)彈簧圈介入栓塞術(shù)，術(shù)后嚴(yán)格按\"3H\"治療，必要時(shí)使用脫水劑，并給以常規(guī)止血，抗感染，保護(hù)胃粘膜等治療[1]。

對照組患者，術(shù)后仍給以尼莫地平8mg+生理鹽水100ml/d，3次/d，持續(xù)靜脈泵入，連續(xù)至術(shù)后14d。

治療組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)前采用尼莫地平防治腦血管痙攣，術(shù)后采用早期腰大池置管持續(xù)外引流+罌粟堿鞘內(nèi)注射+Rho激酶抑制劑法舒地爾靜脈點(diǎn)滴，聯(lián)合防治aSAH術(shù)后腦血管痙攣和遲發(fā)性腦神經(jīng)功能缺損。

兩組患者均不合用抗血小板劑，腦保護(hù)劑及其他治療CVS藥物，但對甘油、甘露醇及治療高血壓的藥物不加限制。

1.2.5觀察指標(biāo) 治療期間按照入院時(shí)，術(shù)后第7d，術(shù)后第14d，3個(gè)點(diǎn)對患者的癥狀，體征及神經(jīng)系統(tǒng)評分（Hunt-Hess分級），神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損程度評分，生命體征，三大常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)、肝、腎功能、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間、腦血流動力學(xué)（經(jīng)顱多普勒均以雙側(cè)大腦中動脈平均血流（VMCA和VMCA/VICA比值）為統(tǒng)計(jì)值）VICA為頸內(nèi)動脈顱外段血流速度及CT進(jìn)行監(jiān)測腦積水，腦梗塞，再出血的發(fā)生情況，觀察治療后7d，14d神經(jīng)功能缺損量表評分。

1.2.6療效評價(jià)[2] 基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少90%～100%；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～89%；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少或增加不足18%；惡化：經(jīng)功能缺損評分增加18%以上；死亡。

總有效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總病例數(shù)×100%

顯效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步）基本痊愈+顯著進(jìn)步

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析、計(jì)基資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者頭痛緩解時(shí)間，腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較 治療組頭痛緩解時(shí)間及腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間較對照組明顯縮短（均P<0.05）腦梗塞、腦積水的發(fā)生率較對照組明顯減少（P<0.05），但再出血發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者治療前后肝、腎功能、凝血常規(guī)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組個(gè)別患者出現(xiàn)體溫和心率變化，用藥7d后未作任何處理，逐漸緩解。在腰大池置管持續(xù)引流中有2例出現(xiàn)頭痛，調(diào)整引流袋高度和流速后消失，兩組患者均有2例出現(xiàn)再出血，有1例出現(xiàn)下肢疼痛，均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染。顏面潮紅，治療組3例，對照組2例；輕度血壓下降，對照組4例，治療組3例，心悸氣短治療組1例，對照組4例，以上癥狀通過減慢輸液速度后消失，未作其它特殊處理。

3 討論

腦血管痙攣的致病機(jī)制復(fù)雜，治療棘手。本課題組根據(jù)腦血管痙攣發(fā)生機(jī)制提出綜合有序治療原則，本研究結(jié)果表明，與經(jīng)典尼莫地平防治CVS相比，在臨床癥狀如頭痛、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間明顯縮短（P<0.05），腦積水、腦梗塞發(fā)生率較對照明顯減少，且沒有增加再出血發(fā)生率。本課題組以VMCA/VICA作為腦血管痙攣的觀察指標(biāo)，經(jīng)比較腦血管痙攣指數(shù)，治療組也明顯低于對照組（P<0.05），兩組患者臨床療效差異也有顯著性。治療后神經(jīng)功能缺損評分治療組明顯低對照組，且治療14d后治療組顯效率82.3%，總有效率為94.1%，明顯高于對照組的44.1%與79.4%。以上結(jié)果充分說序貫綜合治療，不管是臨床癥狀改善，腦血管痙攣的預(yù)防和控制，及臨床療效均優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)典的尼莫地平治療。且不管是治療組還是對照組，都沒有嚴(yán)重的毒副反應(yīng)，輕微不良反應(yīng)經(jīng)比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜合上述，我們認(rèn)為采用序貫綜合方法防治aSAH后腦血管痙攣療效顯著，方法簡單、安全、風(fēng)險(xiǎn)性相對較小。但是，仍有必要組織大宗的臨床雙盲對照研究，提供更嚴(yán)謹(jǐn)、客觀的論據(jù)，進(jìn)一步評價(jià)其有效性和安全性。隨著對其發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，有理由相信，其治療水平必定會達(dá)到理想水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊鵬飛，陳高.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的3H療法[J].國際腦血管病雜志，2006，14（12）：912-915.

[2]中華神經(jīng)病學(xué)會，腦率中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)（1995）[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（9）：381.

編輯/王海靜