下肢深靜脈血栓的護(hù)理

摘要：下肢深靜脈血栓全下肢明顯腫脹，疼痛，患肢皮溫升高，不能著地行走，劇痛?？偨Y(jié)我科共收治下肢深靜脈血栓19例，經(jīng)過溶栓治療和轉(zhuǎn)上級手術(shù)治療，通過患肢制動，嚴(yán)禁按摩，在溶栓時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體癥和病情變化的護(hù)理，使病情得到及時(shí)控制。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓；溶栓；制動；按摩；護(hù)理

深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈凝固異常，屬于下肢靜脈回流障礙。血栓形成主要發(fā)生在制動狀態(tài)（尤其是骨科手術(shù)）。致病因素，血流緩慢，靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三個(gè)因素。血栓形成后，除了幾個(gè)消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會蔓延到整個(gè)身體的深靜脈主干，如果不及時(shí)診斷和治療，絕大多數(shù)成為血栓形成后遺癥， 很長一段時(shí)間影響患者的生活質(zhì)量了。有一些患者可能并發(fā)肺栓塞，導(dǎo)致極其嚴(yán)重的后果。本文總結(jié)我科收治的19例患者，經(jīng)過治療和精心護(hù)理后，均取得明顯效果，具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

自2009年至今，我科共收治下肢深靜脈血栓的患者19例，手術(shù)后10～20d后返院就診8例，其中膽結(jié)石術(shù)后患者2例，下肢靜脈曲張術(shù)后6例， 剩余的11例均是門診接收的。其中男性13例，女性為6例，年齡43歲～72歲，平均年齡62歲。其中6例轉(zhuǎn)上級院治療， 1例死亡，2例保守治療痊愈。

2治療

2.1非手術(shù)治療 包括①一般處理。臥床休息，抬高患肢，適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。病情允許時(shí)，著醫(yī)用彈力襪或彈力繃帶后起床活動。②祛聚藥物，如阿司匹林，右旋糖酐，雙嘧達(dá)莫（潘生丁），丹參，能擴(kuò)充血容量，降低血粘度，防治血小板聚集，常作為輔助治療。③抗凝治療。抗凝藥物具有降低肌體血凝功能，預(yù)防血栓形成，防止血栓繁衍，以利血栓形成的靜脈再通。通常先用普通肝素或低分子肝素（分子量<6000），靜脈或皮下注射，達(dá)到低凝狀態(tài)后改用香豆素衍生物，（如華法林）口服，一般維持2個(gè)月或更長時(shí)間。④溶栓治療，鏈激酶，尿激酶，組織型纖溶酶原激活劑等，能激活血漿中的纖溶酶原成為纖溶酶，使血栓中的纖維蛋白裂解，達(dá)到溶解血栓的治療目的，可經(jīng)外周靜脈滴注或經(jīng)插至血栓頭端的靜脈導(dǎo)管直接給藥，早期（2～3d）的溶栓效果，優(yōu)于病期較長者，病程較長（10～15d），也可試用本法，根據(jù)靜脈開放的比例評價(jià)溶栓治療的效果：1級<50%，2級>50%，3級完全溶解。

2.2待病情控制后，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療。

2.3注意事項(xiàng)

2.3.1以輔助的藥物治療替代抗凝藥物。這種情況容易導(dǎo)致新鮮血栓形成，肺栓塞的概率大大增加。

2.3.2抗凝藥物劑量和時(shí)間不足，導(dǎo)致效果不佳或是遺留下肢靜脈血栓后遺癥。

2.3.3抗凝藥物劑量過大，或是過度采用溶栓藥物，造成出血。

3護(hù)理要點(diǎn)

3.1患者急性期臥床休息， 抬高患肢15～30°，提高下肢靜脈回流，減輕水腫。

3.2盡可能與遠(yuǎn)端肢體淺表靜脈，使藥物直接到達(dá)血栓，增加局部藥物濃度（通常肢體一樣的溶栓藥物劑量，不為其他藥物輸入）。

3.3禁止按摩，按摩四肢，保持大便通暢，避免用力排便，以免引起腹壓突然增加導(dǎo)致血栓脫落。

3.4避免肢體碰撞，翻動身體動作不應(yīng)太大。

3.5給高維生素、高蛋白、低脂肪的飲食，避免血液粘度增加，加重疾病。

3.6每班測量大腿直徑，密切觀察肢體周徑和皮膚顏色和溫度變化。

3.7防止并發(fā)癥：加強(qiáng)口腔皮膚護(hù)理，漱口，飲用水，使用開放塞清洗糞便干節(jié)點(diǎn)，時(shí)機(jī)，改變位置，防止褥瘡。

3.8下肢深靜脈血栓形成的最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞，死亡率高達(dá)70%，應(yīng)該密切觀察患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、窒息感，咳嗽、咳血，一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生。①止痛。患者最痛苦的癥狀是疼痛，當(dāng)患者潰瘍和壞疽或并發(fā)感染，發(fā)生更嚴(yán)重的疼痛，可適當(dāng)給予止痛藥，但應(yīng)避免止痛藥成癮。②禁煙。絕對禁止，尼古丁可收縮血管，但喝一點(diǎn)酒，擴(kuò)張血管。 ③保護(hù)患肢。避免寒冷潮濕、外傷等，保持干燥和消毒，定期更換被褥，肢端壞疽應(yīng)保持干燥，避免繼發(fā)性細(xì)菌感染的傷口。在潰瘍表面用油紗布繃帶，避免使用刺激性很強(qiáng)的外用藥物。④患肢鍛煉。患者平臥位，提高肢體約45°，保持2～3min，然后沿著床邊肢體下垂3～5min，然后平肢2～3min，同時(shí)踝關(guān)節(jié)和腳趾的活動，每天鍛煉數(shù)次，5～6回/次，更好的恢復(fù)肢體功能。

4討論

所謂下肢深靜脈血栓形成，是指靜脈管腔內(nèi)由于各種原因形成血凝塊。下肢深靜脈血栓形成的典型臨床表現(xiàn)往往是單側(cè)下肢（左下肢多見）出現(xiàn)腫脹、疼痛。但是血栓形成早期可以沒有明顯癥狀，這是靜脈血栓容易被忽略的原因之一。損傷可造成內(nèi)皮細(xì)胞脫落及下層膠原裸露或靜脈內(nèi)皮細(xì)胞及其功能損害，引起多種具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動內(nèi)原性凝血系統(tǒng)，同時(shí)靜脈壁電荷改變，導(dǎo)致血小板聚集，粘附，形成血栓，造成血流緩慢的。外因有：久病臥床，術(shù)中，術(shù)后以及肢體固定等制動狀態(tài)及久坐不動等。此時(shí)因靜脈血流緩慢，在瓣竇內(nèi)形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起白細(xì)胞粘附分子表達(dá)，白細(xì)胞粘附及遷移，促成血栓形成。血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠(yuǎn)端滋長蔓延。其后，在纖維蛋白溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，血栓脫落或裂解的碎片成為栓子，隨血流進(jìn)入肺動脈引起栓塞。但血栓形成后常激發(fā)靜脈壁和靜脈周圍組織的炎癥反應(yīng)，使血栓與靜脈壁粘連，并逐漸纖維機(jī)化，最終形成邊緣毛糙管徑粗細(xì)不一的再通靜脈。通時(shí)靜脈瓣膜被破壞，以至造成繼發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，即深靜脈血栓形成后綜合征。另外血栓形成與自身生理特點(diǎn)有關(guān)，因?yàn)槟I靜脈位于腎動脈前方，幾成直角開口于下腔靜脈，由于下腔靜脈偏向脊柱右側(cè)，故左腎靜脈長度幾乎是右腎靜脈的三倍。左腎靜脈收納左睪丸（卵巢）靜脈和左腎上腺靜脈；還有就是在臨床上，留置針穿刺所引起的炎性刺激，這些都是引起血栓的誘因。

雖然，目前醫(yī)學(xué)上還沒有徹底治愈下肢深靜脈血栓后遺癥的手段。藥物溶栓和介入治療對下肢深靜脈血栓后遺癥沒有意義。介入支架治療的效果差，通暢率低。手術(shù)架橋或轉(zhuǎn)流的效果同樣很差，且存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)中藥治療仍缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。早期深靜脈血栓形成也沒有明顯的癥狀，但是對于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來說，還是可以通過仔細(xì)的體檢發(fā)現(xiàn)一些蛛絲馬跡的。比如，擠壓小腿肚子時(shí)深部出現(xiàn)疼痛往往提示小腿靜脈血栓形成。一旦有懷疑深靜脈血栓，就盡早檢測血液D2聚體，B超探測深靜脈以明確診斷。這樣，大部分的深靜脈血栓病例就可以得到早期診斷。以便早期處理。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳在德.外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2008.

[2]趙群. 外科護(hù)理學(xué)[M].上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010，9，1.

[3]康健.解剖學(xué)和局部解剖學(xué)[M].科學(xué)出版社，2010，7，1.

編輯/許言