探討彩色多普勒超聲引導經皮腎穿刺建立正確通道應用價值及碎石術療效評估

摘要：目的 探討彩色多普勒超聲引導經皮腎穿刺避開腎血管建立通道應用價值及碎石術療效評估。方法 回顧性分析2008年2月～2014年8月我院治療的腎結石及輸尿管上段結石85例患者，觀察其手術中、術后治療效果、并發癥及預后情況。結果 彩色多普勒超聲引導下經皮腎穿刺取石術具有創損傷小、術后愈合快、并發癥少、結石清除率高優勢。結論 彩色多普勒超聲引導經皮腎穿刺可以多角度實時觀察腎形態，也可以觀察腎內部血流情況，與傳統B超定位穿刺比較具有非常獨特的優勢，彩色多普勒超聲引導經皮腎穿刺取石治療的關鍵是穿刺通道的建立，良好的腎穿刺通道的建立往往是手術成功的一半，值得臨床推廣應用價值[1]。

關鍵詞：超聲引導；經皮腎穿刺；輸尿管鏡

彩色多普勒超聲經皮腎穿刺碎石治療腎臟及輸尿管上段結石，避免了傳統的開腹手術創傷大、取石盲目及結石清除不干凈等缺點。經皮腎穿刺取石術治療腎盂結石及輸尿管上段結石安全、有效、創傷小。彩色多普勒引導穿刺建立正確的通道是保證PCNL手術成功前提條件[2]。自2008年2月～2014年8月，我們采用超聲引導經皮腎穿刺建立正確通道后，在經輸尿管鏡直視下碎石治療腎盂和輸尿管上段結石85例，達到一定滿意治療效果，現對該手術的要點及注意事項進行分析總結，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 85例患者為2008年2月～2014年8月的住院手術患者，男性51例，女性34例，年齡18～71歲，術前診斷均有不同程度的積水，腎積水深度在15～68 mm，單純性腎結石28例，輸尿管上段結石30例，腎結石合并輸尿管結石27例，其中孤立腎結石4例，膿腎8例，82例腎功能均在正常范圍，其中3例血清肌酐偏高。

1.2方法

1.2手術設備及方法 設備邁瑞DC-6超聲儀器；EUB-405超聲儀器；第四代EMS氣壓彈道聯合碎機、18G穿刺針等。患者硬膜外麻醉后，俯臥位，腰部墊高，穿刺的目的，就是最大限度地取盡結石，避免損傷腎及周圍器官。手術前根據彩超、KUB、CT、生化檢查等了解結石大小、位置、腎積水程度及是否合并膿腎情況，所選的穿刺部位要對腎損傷達到最小及避免損傷周圍器官。根據術前超聲評估腎積水較少時，通過輸尿管插管注入生理鹽水達到人工腎積水。超聲引導穿刺的體表位置應在第11肋間或12肋緣下、腋后線及肩胛線區之間區域。超聲查看腎形態、大小及腎影輪廓，腎內積水透聲情況，經腎長軸縱切腎時，左右移動探頭，了解腎所在邊緣左右范圍。進針位置在體表確定后，進針位置在緊靠在彩超探頭的頭尾端或左右側，須與超聲聲束保持一定微小的角度，在針尖進入腎組織前，適當擺動，以便超聲圖像上清晰顯示。超聲檢實時觀測，選取最佳的穿刺入點，然后尋找針尖所在腎皮質外的位置，根據擺動的幅度，微小調整穿刺針的角度，避開腎血管，緩慢進針。針尖進入預定的穿刺點后，注意針的角度及深度，在撥出針芯的同時，針體一定要推進3 mm左右，防止撥出針芯后，鞘不在其腎需要的位置。判斷針尖是否在目標位置的方法：①撥出針芯后是否有液體流出；②超聲圖像上，實時觀察針尖是否達到位置；③穿刺過程中，穿刺針穿過腎皮質、腎盂粘膜是否有明顯的突破感[3]，④是否有觸及結石硬物的感覺。超聲動態觀察下，18G穿刺針穿入腎內，直接見到或抽出液體，才確認穿刺成功，然后置入0.889 mm斑馬導絲，利用筋膜擴張器，擴張通道置入剝皮鞘及WolfF8/8.9輸尿管鏡置入，采用第四代EMS氣壓彈道聯合碎石系統進行碎石，碎石取石后留置雙J管一根，碎石取凈后，經原腎穿刺通道做F14腎造瘺管留置體外引流。術后若有腎盞內殘余小結石者配合體外碎石，1 w復查KUB待小結石排干凈，雙\"J\"管2～3個月即可拔除。

2結果

85例患者中分為A、B組，A組彩色多普勒超聲穿刺44例，B組傳統B超定位穿刺41例，A組均穿刺成功施行碎石術，本組患者出現并發癥3例：發熱2例（4.5%）；腎臟出血1例（2.3%）。B組2例穿刺未成功行開放手術。出現并發癥6例，發熱3例（7.3%）；腎臟出血5例（12.1%），其中1例腎臟大出血（2.4%）保守治療無效行開放手術。上述患者并發癥均發在術中及術后24 h內發生，2例患者并發癥出現在2～4 d內。85例患者另分為有并發癥及無并發癥兩組，分析并發癥組患者在穿刺部位及角度、積水程度等因素方面與無并發癥組比較，統計學有顯著性差異（P<0.05）。術后患者平均在院時間7 d，2例患者術后出現腎造瘺管引流不暢、尿外滲，調整造瘺管位置后患者恢復正常，5例術后出現不同程度的發熱，經抗炎治療后消失。隨訪6個月～1年，治療效果非常滿意。

3討論

3.1彩色多普勒超聲引導經皮腎穿刺取石治療的關鍵是穿刺通道的建立，良好的腎穿刺通道的建立往往是手術成功的50%。與傳統B超定位穿刺相比，實時、操作方便、結構清晰，觀察腎內積水程度和結石的位置，同時彩色多普勒可以探測能顯示出腎血管樹直到小葉間動脈的分布[4]，因此具有非常獨特的優勢。由于在經輸尿管鏡取石手術尋找結石過程中肯定需要大幅度擺動，有可能性造成腎組織的撕裂及和大量出血。因此盡量使用最少的穿刺次數，達到一次性成功取盡結石，彩色多普勒超聲引導配合外科醫生手術治療，達到滿意療效，減少并發癥及不良反應的發生。

3.2常規開放手術取石容易引起術中、術后腎臟出血、術后漏尿，而且對患者損傷大，出院康復慢，現在根本不被患者及泌尿外科醫生所接受，國內李遜等創立了經皮腎微穿刺造瘺術和經皮腎輸尿管鏡取石術，開創了上尿路結石治療的新途徑[5]。經過幾年的操作經驗，我們認為彩色多普勒超聲引導經皮腎穿刺取石術，手術操作方便、安全可靠，患者損傷小、出院康復快，效果非常滿意，可反復進行一期、二期手術，再利用體外碎石ESWL碎殘余小結石，治療效果令人更加滿意，是治療腎結石及輸尿管結石有效手段。彩色多普勒引導經皮腎穿刺輸尿管鏡取石術進一步擴大了手術的指證：①腎盂結石合并同側輸尿管上段結石；②腎鹿角巨大結石；③合并腎盂畸形異常的結石；④多次開放手術殘留及復發較大的結石；⑤ESWL治療效果上段形成石階患者；⑥馬蹄腎、移植腎結石等[6]。由于具備上述優點和指證，具有非常重要臨床推廣價值。

參考文獻：

[1]林堤業，周建華，方有強，等.B超在經皮腎鏡碎取石術中的臨床應用研究[J].國際醫藥衛生導報.2006，12（23）：20-22.

[2]高新，周鐵，蕭翠蘭，等.單用B超建立經皮腎穿刺通道行經皮腎取石術[J].臨床泌外科雜志2003，18：10-12.

[3]王建明，超聲引導下經皮腎穿刺經驗總結[J/OL].好大夫，2010-08-08.http：//www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangjianming530_173540.htm

[4]張文圣，顏小平，張卓，等.彩超引導經皮腎鏡穿刺治療上尿路結石[J].江西醫藥雜志，2012，47（8）：686-689.

[5]劉久華，張瑋，劉雪軍，等.經皮腎穿刺微造瘺輸尿管鏡氣壓彈道聯合超聲碎石治療上尿路結石60例報告[J].南京醫科大學學報：自然科學版，2007，27（12）：1462-1463.

[6]李建興，田溪泉，張軍暉，等.經皮腎鏡下氣壓彈道碎石聯合超聲碎石術治療復雜性腎結石療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19：534-535.

編輯/張燕