PICC導管堵塞預防及再通的護理進展

經外周插入的中心靜脈置管（PICC）是指采用引導針經外周靜脈穿刺，將一根由硅膠材料制成、標有刻度、能放射顯影的中心靜脈導管插入并使其頂端位于上腔靜脈內的深靜脈導管置入術。由于PICC導管頭位于中心靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，從而避免了藥物對外周血管的破壞和局部組織的刺激及藥物外滲引起的化學性靜脈炎和組織壞死。隨著醫學護理學的發展，PICC置管對患者來說減輕了因反復靜脈穿刺造成的痛苦，保護外周血管，在臨床上得到廣泛的應用，但同時也帶來了多種并發癥。因為導管堵塞而導致拔管的為數不少[1]預防和正確處理PICC導管堵塞這一并發癥，并提出了一些相應的預防護理對策，現綜述如下。

1導管堵塞原因

1.1血凝性導管堵塞 通常發生于導管的體內末端，是由于血液返流在管腔內形成血凝塊或血栓所致?；颊叽┐虃戎w劇烈活動、排便、用力咳嗽等都可導致上腔靜脈壓力增高使血液回流入導管而發生堵塞。血液高凝狀態也是靜脈血栓形成的重要因素，術后臥床不起、腫瘤、年老體弱患者血液處于高凝狀態導致血流緩慢，易形成纖維蛋白附著導管壁而形成血栓，故對有高凝傾向的患者應慎重使用PICC[2]。美國疾病預防控制中心聲明，某些材料的導管，如聚氯乙烯、聚乙烯比聚氨酯、硅樹脂導管發生血栓的危險性高。當血管損傷后，血小板便黏附其上，發生聚集，促進血栓形成[3]。

1.2非血凝性導管堵塞 藥物性堵塞，如輸注配伍禁忌藥物容易形成沉積的藥物溶液后可立即發生阻塞，脂肪乳易在導管內沉積引起管腔狹窄，發生阻塞的幾率比其他任何液體都高[4]。另外導管扭曲、打折、沖管、封管方法不正確、導管管徑選擇不當、導管接頭松動脫落、靜脈采血、留置時間過長、觀察處理不及時[5]等均可引起導管堵塞。

2預防及再通的護理

PICC導管一旦堵塞，導管的功能將喪失。因此采取一系列措施預防導管堵塞十分重要。

2.1建立系統的PICC管理機制 ①PICC置管護士的資質要求是：護師及以上職稱，必須具有內外科護理的臨床經驗，通過參加專業培訓課程并考試合格后授予PICC護士證書。操作者及護理者是否具備足夠的知識和能力直接關系到導管堵塞發生率的高底[6]。②知情同意，患者具有了解其病情及醫療機構對其疾病提出的治療方案的權利，同時，對醫療機構而言，獲得患者的知情同意也非常重要。③建立PICC相應的護理常規，包括PICC的適應癥及禁忌癥、PICC置管標準操作流程、日常使用及維護、常見問題及并發癥的處理、護理文件的書寫及記錄規范。所有相關科室應定期進行理論講授，演示，討論等方式進行標準規范化培訓。④建立PICC置管患者的健康擋案。⑤關于患者PICC的護理記錄應盡可能保持信息的完整和連續，特別要明確日常情況的觀察、并發癥、護士的干預及結果等，且文件要求整潔、清晰、容易理解。

2.2導管堵塞的預防

2.2.1置管前 ①評估患者體質、凝血狀況、是否具有對所置入導管的禁忌癥、其他實驗室報告或病歷。同時向患者做好解釋工作。②選擇合適的血管，首選貴要靜脈[7]，因貴要靜脈較粗且直靜脈瓣少，避開動脈。③選擇合適的導管型號、穿刺針型號，使用美國巴得公司生產的三向瓣膜式PICC導管，但價格昂貴，臨床使用受到一定限制[8]。

2.2.2正確封管 ①使用可來福2000型輸液接頭，可代替每日封管[9]，每天無須再用抗凝液封管，保護凝血機制差的患者，增加患者舒適度。②正壓封管是防止某些藥物殘留在管腔，造成中心靜脈導管內阻塞的必要措施之一[10]。③特殊藥品如甘露醇，脂粉乳，血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易黏附在管腔內導致堵塞，輸液完畢后，應用NS快速沖洗，減少有形成分的附著，可預防堵管。④老年患者紅細胞老化，變形能力差，聚集性增強，血漿粘度增高，易促進血液凝固和血栓形成，對留置PICC的老年患者建議使用輸液泵，輸液完畢后應用低濃度肝素25ú/ml肝素液15～20ml封管，能較好和減少堵塞的發生。⑤不輸液時至少用肝素鈉溶液封管2次/w。

2.2.3合理安排輸液順序 盡量不將高營養體放在最后一組，高營養液體與高營養液體之間，應輸注等滲液體。原則是先輸高營養液體，后輸等滲液體。

2.2.4加強護士培訓 ①不在留置PICC導管的肢體測血壓，昏迷患者翻身時應防止肢體受壓。②不從PICC管中采集血液標本。③加強巡視，液體經導管的重力滴數一般應達到80滴/min以上，如少于50滴/min。提示導管堵塞[11]。④定時換藥并妥善固定導管，防止導管扭曲、打折，及時更正正壓接頭

2.2.5健康宣教 ①穿刺側肢體不要劇烈活動，不能提重物。②衣袖不可過緊。③避免用力咳嗽和排便等。

2.3導管再通的護理 PICC導管一旦堵塞就不易再通，當懷疑導管堵塞時，切忌用力推注或沖管，先排除導管是否打折以及體位壓迫等原因。當出現輸液不暢時，導管尚未完全堵塞，應立即注入5～10ml（125ú/ml）肝素液，夾管20min進行溶栓。若出現輸液不滴，導管堵塞考慮為血凝塊，可先用10ml注射器輕輕回抽，盡可能將凝塊從管中抽出但注意不可用暴力，以免導管發生意外，若回抽不成功，可用NS10ml+尿激酶10萬U進行溶栓[12]，邊推邊回抽，使藥液充分均勻充滿管腔，2h后用10ml注射器回抽，見回血即可。巴德通道系統建議采用三通疏通堵塞的導管，具體操作步驟：①在10ml注射器中吸取配制好的尿激酶溶液，并與三通左側臂連接，將T型三通右直臂接導管（去除肝素帽或正壓接頭），將20ml空注射器與三通側臂連接；②先使導管與三通側臂通，回抽20ml注射器活塞3～5ml，使導管內產生負壓；③使三通左、右兩直臂相通，導管內負壓將溶栓液吸入管內；④15min后回抽將導管中的藥物和溶解掉的血液回抽；⑤用20ml NS以脈沖方式徹底沖洗導管。應用這種方法的好處是避免潛在導管破裂，不會過量使用溶栓劑，疏通導管時無需使用大力操作導管。金靜曉[13]認為巴德公司生產的PICC再通的另外一種巧方法--減去體外部分導管并調換接頭再結合傳統溶栓法，具體做法是：當導管堵塞用溶解血栓法失敗后，將導管從血管內拉出3～5cm，在嚴格無菌操作下將露在體外的導管約3～5cm連同原來的接頭一并剪去，接上巴德產品的備用新接頭，然后再采用酶溶解血栓法。將原來的PICC堵塞導管經上述方法向外拉出3～5cm，連同PICC原接頭一并剪去后，不會影響患者的輸液功能。因為一般PICC導管的近心端是插入至上腔靜脈的中下段，當被拉出3～5cm后，近心端可能就在上腔靜脈的中上端或無名靜脈處，這些靜脈均屬于最新靜脈范疇。若以上方法仍無效，則拔管。

3展望

PICC用于臨床治療，可解除藥物對周圍血管的損傷，減輕患者因反復穿刺引起的機械損傷引起的疼痛，保證藥物治療計劃的順利實施及各種營養物質的供給。雖然PICC置管術在我國應用時間不長，一些醫院甚至還未開展這項護理新技術，許多患者及家屬對此也不了解，且PICC穿刺仍存在一些預見或不可預見的并發癥。

4結論

總之，PICC導管堵塞是一個相當重要的研究課題。雖然患者個體的因素也可導致PICC導管堵塞，但作為可控制因素的醫護方面原因尤為重要。PICC堵塞重在預防，必須加強護理人員工作責任心和PICC的相關專業知識，從各個環節把關，以最大限度地減少PICC堵管的發生，為患者提供高質量，有價值的護理。

參考文獻：

[1]趙潔.40例白血病患者PICC非計劃拔管原因及對策[J].中華護理雜志，2007，42（2）：174-175.

[2]陳姬雅，李永連，程瑤琴.PICC堵管原因分析與對策[J].護士進修雜志，2008，23（8）：751-752.

[3]潘麗花，于蘭貞.PICC常見并發癥產生原因及護理[J].護理研究，2006，20（10）：2633-2635.

[4]胡君娥，呂萬麗，陳道菊，等.PICC置管后并發癥的原因分析及處理對策[J].護士進修雜志，2007，22（6）：554-555.

[5]張榮蘭.極低出生體重兒經外周穿刺中心靜脈置管管道堵塞的原因分析及對策[J].當代護士（學術版），2008（7）：78.

[6]張躍暉.探討如何建立系統的中心靜脈置管的管理機制[J].中華醫院感染學雜志，2005，15（7）：782-783.

[7]呂彥鋒，王瑜.PICC置管常見并發癥的原因分析及預防[J].河北醫藥，2007，29（1）：87-88.

[8]李麗杰，王繼華，李建柱.外周中心靜脈置管在腫瘤化療中常見并發癥及護理[J].中國臨床醫生，2006，34（5）：45-46.

[9]李黎，馬冬萍，柴愛菊.化療患者使用PICC生理鹽水封管的觀察[J].護士進修雜志，2003，18（7）：663-663.

[10]趙珺，耿秋菊.PICC置管導管堵塞的預防及護理研究進展[J].中國誤診學雜志，2011，11（5）：1027-1029.

[11]Sandi P.Innovations in central vascular access device insertion[J].Infusion Nurs，2005，28（3s）；6-12.

[12]劉金玉.經外周靜脈置入中心靜脈導管堵塞的再通及防止導管移位[J].臨床肺科雜志，2008，13（1）：44-46.

[13]金靜曉.PICC導管堵管再通的方法[J].解放軍護理雜志，2005，22（6）：6.

編輯/申磊