1例腦卒中患者留置胃管的觀察與護理

腦卒中（Stoke），又稱中風或腦血管意外（Cerebrovascular accident），是由各種病因使腦血管發生病變而導致腦功能缺損的一組疾病。吞咽功能障礙是腦卒中常見的合并癥之一，發生率16%～60%[1]，其中至少有20%由于吸入性肺炎在第1年內死亡[2]。患者腦功能缺損，吞咽功能障礙，因此，鼻飼已成為腦卒中患者綜合治療的必要手段。若鼻飼飲食護理不當可加重患者病情，甚至導致死亡[3]。因此加強鼻飼飲食的護理可以預防或減少各種并發癥的發生，對患者康復及生活質量有重大意義。我科于2012年3月收治1例腦卒中留置胃管的患者，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者，女，67歲，近五年來常與日常活動后出現胸悶氣促，休息后癥狀緩解，多次心電圖提示為\"房顫、ST-T變化\"。2011年發生暈厥，心電圖為嚴重心動過緩，行心臟起搏器置入術（VVI）。患者2年前開始起床稍活動即感胸悶氣促，休息后緩解，門診心超提示\"舒張功能不全\"。近2w來患者稍活動有感胸悶氣促，夜間有時憋氣，需高枕位，下肢輕度浮腫，伴有胃納減少，門診EKG示\"房顫，部分起搏心率，ST-T波變化\"，已在門診靜脈使用\"單硝酸異山梨酯、呋塞米\"，癥狀有所改善，日前突發大小便失禁伴雙下肢乏力，頭顱CT診斷為腦梗塞，治療后仍反應遲鈍，大小便失禁，生活不能自理，需鼻飼飲食，入院后予以保持呼吸道通暢，必要時予心電監護，密切觀察呼吸頻率，節律變化以及有無高調吸氣音，呼吸困難的發生，觀察面色及氧飽和度變化。給與鼻導管吸氧2L/min，及時清理口鼻腔分泌物，備好搶救物品，如有喉頭水腫或窒息征象，及早救治。

2 護理

2.1留置胃管的護理

2.1.1選擇合適的胃管并妥善固定 由于普通材料的胃管需每隔7d更換1次，增加了患者的痛苦，因此選擇材質更柔軟，生物相容性更好的聚氯酯pur材料的鼻胃管紐迪西亞公司生產的復爾凱鼻胃管，其優點是材料柔軟易曲，內有頭端圓滑且短的引導鋼絲，管道易于通過鼻腔并安全導入胃內，內徑外徑比值大，即相比同樣外徑型號的胃管，它的內徑更大，不易阻塞，減輕胃管對鼻粘膜的損傷[4]。明顯減少胃管留置過程中消化道出血的發生率，減少患者不適及食物反流，安全性高，可放置42d，適用于長期留置胃管進行鼻飼喂養的患者。固定胃管時選擇低過敏舒適敷貼并裁剪至合適大小將胃管黏貼于同側臉頰，敷貼每周更換，胃管的外露部分盤區繞于耳廓。觀察胃管周圍面部皮膚有無壓傷，發紅，皮疹及破潰。

2.1.2確定胃管位置及固定方法 確認胃管在位的方法，抽吸胃液檢查、聽胃區氣過水聲、看有無氣泡等。經雙人確認后，再向胃管內緩慢注入20～30ml的溫開水，固定胃管采用紗布繃帶在鼻孔打結后繞頭1w固定，這樣既起到牢固固定作用，也可增加患者的舒適度。

2.1.3導管滑脫及其預防 觀察患者的病情及情緒變化，做好耐心細致的解釋工作。由于鼻飼時間較長、留置胃管的不適，患者可能出現厭煩心理，護士應加強心理護理，采用語言和非語言溝通方式，使患者接受和配合鼻飼，防止自行撥除胃管，對焦躁不安，不配合的患者，首先做好思想工作，可酌情戴大小合適的棉布手套，以防自行撥出胃管。必要時給與約束帶約束兩上肢，同時觀察局部血液循環情況。使用約束帶前，要向患者家屬解釋約束帶使用目的及可能發生的并發癥。

2.2鼻飼的注意事項 選擇營養豐富的流質飲食，如全營養配方奶粉，果汁，魚肉湯等，做好餐具的消毒衛生工作，鼻飼液的溫度應在38～40℃，溫度偏低或濃度過高均有可能引起非感染性腹瀉，每次鼻飼量不應超過250ml，間隔時間小于2h，每次鼻飼前必須確定胃管在正確位置，并抽吸有無胃內潴留，如腹脹并胃潴留量大于鼻飼量的1/2，應延遲進食時間或禁食一次。鼻飼后沖洗溫開水20ml，可采用脈沖式沖管法，將吸附于食壁的食物殘渣沖凈，并用干凈紗布包裹管端，每日更換。由于胃管存在，對咽部長時間摩擦刺激，可能導致患者咽部不適甚至炎癥。應向家屬做好宣教，保持室內環境溫度適宜，避免感染，加強口腔衛生。

2.3預防并發癥的護理

2.3.1口腔護理 口腔護理的要求每日口腔護理兩次，仔細檢查患者口腔黏膜的變化，特別注意口腔軟腭處，痰液易在此聚集，需要及時清理，以保證患者舒適，預防口腔感染的發生。在進行口腔護理時，用溫開水棉簽清潔鼻腔，液狀石蠟棉簽潤滑鼻腔，防止鼻粘膜干裂、充血、破損。在護理結束時用液狀石蠟棉球滋潤口唇，增加患者舒適度。

2.3.2防止誤吸 鼻飼時要抬高床頭，在病情允許的情況下可采取半臥位，頭偏向健側，防止反流誤吸。30min內不要翻身和搬動患者是預防誤吸的關鍵。一旦發生誤吸，立即停止鼻飼，保持呼吸道通暢，讓患者取右側臥位，吸出口鼻部反流物，盡早處理，以防發生意外。同時，遵醫囑靜脈使用抗生素。

2.3.3避免胃潴留和腹脹 嚴重腦卒中時，中樞神經系統障礙，影響迷走神經對胃動力的調節；下丘腦調節失衡，血管收縮常引發胃粘膜缺血、缺氧，從而影響胃的正常消化功能。因此，腦卒中的患者要多餐少量，必要時給與胃粘膜保護的藥或胃動力藥。

2.4.康復護理 腦卒中鼻飼患者，倘若其神志清楚合作者，指導其進行早期吞咽康復訓練（越早越好），此時患者尚未忘記自己的吞咽習慣，而且咽下肌群也沒有發生廢用性萎縮，訓練方法有：空吞咽、咽部的冷刺激、吸吮的感覺訓練，同時加強吞咽肌群的訓練，增強其控制協調能力[6]，在腦卒中的恢復期，應加強舌和咀嚼肌的運動，如伸舌、吹氣、憋氣動作訓練，提高咽下反射的靈活性，防止誤吸[7]。必要時進行飲水和攝食等早期康復訓練，對傳統的鼻飼飲食進行了改進，選用凝固劑加腸內營養制劑作為拔胃管前后的過渡飲食，發現改進后的鼻飼營養制劑更有利于吞咽和咀嚼功能的建立，是一種安全有效的進食方法。患者出院前為其選擇適合個體化的鼻飼護理計劃和攝食訓練方案，并將其延伸到家庭。

2.5居家護理 醫院護士幫助腦卒中患者建立健康檔案，1次/月，進行入戶或電話訪問宣教，提倡患者本人或家屬幫助患者做簡單的康復運動。不定期對患者上門進行用藥指導和體格檢查，按照腦卒中患者個體情況制定個案治療護理措施，對腦卒中后遺癥患者指導其家屬給患者按摩相關穴位，幫助其進行肢體活動等康復鍛煉，對要求提供上門服務的患者隨時入戶進行治療護理、康復指導。編寫腦卒中患者居家康復鍛煉手冊，力求文字簡練、通俗易懂。加強心理護理，鼓勵患者以積極、豁達的態度認真配合功能訓練，樹立戰勝疾病的信心，積極與疾病作斗爭，爭取早日康復。中醫的針灸、推拿、按摩與西醫的康復訓練相結合。在居家護理中，患者和家屬積極參與診療決策和護理活動，各項護理操作以人為本，以患者為中心，使他們有安全感并能主動配合患肢功能的鍛煉。設法協助患者去過和正常人一樣的生活，消除無能為力的感覺，重新找回自信，患者從日常生活中的吃飯、洗臉、穿脫衣服等事情由本人自己完成中，找到一種成就感，以滿足患者自我實現的需要。

3 健康宣教

由于患者在較長時間內需進行鼻飼，因此，向家屬及患者做好健康宣教，指導其做好胃管的護理相當重要。患者住院期間，向家屬詳細介紹病情，鼓勵家屬積極參與，評估其學習能力，在護士指導下學習進行鼻飼操作，說明居家照顧的重要性，解釋胃管使用過程中可能出現的異常情況，如自行熬制的湯液應紗布過濾防止食物雜質阻塞管路，正確判斷胃管位置酸堿測定法，掌握鼻飼的溫度食物量及胃儲留的判斷標準，保證飲食清潔衛生，鼻飼喂養30min內應避免平臥或半臥體位，以防食物反流刺激食管，適當參加體育活動以增強體質。

參考文獻：

[1]孫麗娟，趙長海.重型顱腦損傷后營養支持研究[J].中華神經外科疾病研究雜志，2009，8（5）：478-480.

[2]張瞿璐，呂健，戴芳德.顱腦損傷昏迷患者鼻飼并發癥的預防與護理[J].中華護理雜志，2000，35（3）：164～165.

[3]項海琴.重度顱腦損傷患者鼻飼飲食的護理[J].現代中西醫結合雜志.2008，17（5）：795.

[4]李建萍，王筱慧，莊海花，等.留置胃管患者鼻腔，食管黏膜損傷的防護研究[J].解放軍護理雜志，2005，22（12）：21-22.

[5]馬新橋.腦卒中患者的心理護理[J].實用神經疾病雜志，2005，8（1）：108.

[6]耿艷軍.48例腦卒中患者進食障礙的護理[J].長治醫學院學報，2004，18（2）：154.

[7]覃桂成.老年護理現狀與展望[J].護理學雜志，2002，17（4）：318.編輯/許言