脊髓型頸椎病的手術(shù)治療

脊髓型頸椎病（CSM）是由頸椎間盤退變引起頸脊髓受壓迫而出現(xiàn)一系列的癥狀與體征。其發(fā)病復(fù)雜，脊髓受損后易出現(xiàn)不可逆的改變，治療難度大，手術(shù)治療是常用的治療方法，而手術(shù)時(shí)機(jī)和方案一直為眾多學(xué)者及骨科醫(yī)生所關(guān)注。本文就手術(shù)治療及進(jìn)展作一綜述:

1手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及適應(yīng)癥

脊髓型頸椎病多為逐漸加重發(fā)展的疾病，早期保守治療往往效果不佳，癥狀加重，手術(shù)治療是常用的治療方法，如何掌握適應(yīng)癥是臨床醫(yī)生的一個(gè)難題，一般認(rèn)為手術(shù)適應(yīng)證為：保守治療無效，癥狀、體征加重；脊髓壓迫癥狀持續(xù)6個(gè)月或以上；脊髓壓迫比率小于0.4；脊髓的橫斷面積小于40mm2，經(jīng)手術(shù)干預(yù)可能達(dá)到阻止病情惡化。手術(shù)時(shí)機(jī)通常認(rèn)為在臨床發(fā)病后脊髓功能障礙6個(gè)月內(nèi)。手術(shù)減壓是恢復(fù)脊髓功能的重要治療手段，為脊髓功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。但并非所有患者減壓后均可獲得理想療效，衡量手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)[1]為：減壓是否徹底，頸椎生理曲度和椎間隙高度是否恢復(fù)正常，是否恢復(fù)了和脊髓相應(yīng)的椎管容量和形態(tài)；是否創(chuàng)傷最小，并發(fā)癥最少；脊髓功能是否有較好的恢復(fù)，療效是否持久。臨床研究發(fā)現(xiàn)，脊髓型頸椎病的療效與病程及脊髓損害程度密切相關(guān)，病程越長，脊髓損害越重，療效越差[2]因此，盡早手術(shù)是爭取脊髓型頸椎病獲得最佳療效的重要因素之一。

2手術(shù)方式

脊髓型頸椎病的手術(shù)方式分為前路手術(shù)、后路手術(shù)和前后路聯(lián)合手術(shù)，前路手術(shù)包括單純椎間切除取髂骨塊植骨術(shù)、前路椎間盤切除取髂骨塊植骨或Gage融合加前路鈦板內(nèi)固定術(shù)、椎體次全切取髂骨塊植骨或鈦網(wǎng)融合加鈦板內(nèi)固定術(shù) 和人工椎間盤置換術(shù)，后路手術(shù)有椎板切除減壓術(shù)、雙開門、單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，椎管擴(kuò)大減壓成形加側(cè)塊螺釘釘棒內(nèi)固定術(shù)，椎管擴(kuò)大成形加鈦纜固定或椎板鋼板內(nèi)固定術(shù)；。

2.1前路手術(shù)前路手術(shù)始于上世紀(jì)50年代，一直被認(rèn)為是治療CSM的最有效方法之一。很多文獻(xiàn)[3，4]報(bào)道，該手術(shù)方法通過頸前路途徑能解除脊髓前方壓迫，改善脊髓功能，并通過植骨融合達(dá)到穩(wěn)定頸椎的作用。但這種手術(shù)沒有內(nèi)固定易出現(xiàn)植骨塊移位和不融合，椎間不穩(wěn)等并發(fā)癥，且需要長時(shí)間的外固定。為解決這些問題，1981年Caspar首先設(shè)計(jì)了前路鋼板[5]，但因其需椎體雙側(cè)皮質(zhì)固定，并發(fā)癥較多，未能廣泛應(yīng)用。直到1986年，Morscher等報(bào)告了頸椎前路帶鎖鎖定鋼板，使得頸椎前路固定進(jìn)入了新的里程；Schneeberger等對(duì)35 例采用前路減壓加鋼板固定手術(shù)患者進(jìn)行8年的隨訪[6]發(fā)現(xiàn)節(jié)段融合率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于單純植骨的融合率。此后，頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)的發(fā)展和技術(shù)的不斷改進(jìn)，在行頸前路減壓、植骨的同時(shí)行內(nèi)固定已成為前路手術(shù)常用手術(shù)方法。目前，臨床上應(yīng)用的頸前路內(nèi)固定系統(tǒng)的種類很多，有Orion、Secuplate、Zephir等，它們均具有操作簡單、術(shù)后即刻穩(wěn)定、防止植骨塊移位、術(shù)后無需石膏外固定等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可顯著提高植骨融合率。

隨著融合材料的研究和不斷發(fā)展改進(jìn)，行頸前路椎間盤切除減壓后植入Cage行椎體間融合也是治療CSM的一種常用的手術(shù)方法。Cage具有術(shù)后支撐、穩(wěn)定和誘導(dǎo)成骨作用，可避免取髂骨植骨帶來的供骨區(qū)并發(fā)癥。但有人認(rèn)為Cage存在的材料與頸椎骨質(zhì)的彈性有差異性和局部植骨量有限，頸椎椎間融合器與椎體的接觸面積較小等缺點(diǎn)，另外近年來有人設(shè)計(jì)一種鋼板融合器系統(tǒng)，為一種集固定融合于一體的系統(tǒng)，Cage植入椎間隙后用2枚螺釘固定在上下相鄰兩個(gè)椎體上。臨床應(yīng)用結(jié)果表明，該系統(tǒng)具有術(shù)后即刻穩(wěn)定，恢復(fù)椎間隙高度和頸椎生理曲度，以及植骨愈合率高等優(yōu)點(diǎn)[7]。

在頸椎病的臨床治療過程中，發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者有多節(jié)段的病變，而多節(jié)段病變患者前路手術(shù)植骨塊過長，植骨塊塌陷移位或形成假關(guān)節(jié)而影響療效，同時(shí)有植骨塊來源困難等問題。近年來，國內(nèi)外開展了頸椎前路椎體間鈦合金支架植入融合術(shù)的研究和手術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好的效果。是多節(jié)段的病變頸椎病前路融合的有效方法，楊有庚等[8]采用前路鈦網(wǎng)鈦板內(nèi)固定植骨融合的方法，治療58例多節(jié)段頸椎間盤突出癥的患者，37例獲得隨訪，均獲得骨性愈合。頸椎前路鋼板的優(yōu)點(diǎn)[9]①可改善前路植骨的融合率；②減少植骨塊移位；③固定穩(wěn)固，頸椎的穩(wěn)定好；④可降低植骨塊的塌陷，防止頸椎后凸畸形。前路手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是神經(jīng)周圍并發(fā)癥較少，入路簡易，方便去除致壓物。如手術(shù)療效不佳，可再行后路手術(shù)，對(duì)于數(shù)個(gè)節(jié)段病變，應(yīng)該考慮選擇其中病變明顯的節(jié)段施行手術(shù)，因?yàn)榍谐蕉啵刁w融合越多，日后相鄰椎間隙的非融合節(jié)段退變?cè)娇欤i部運(yùn)動(dòng)功能喪失越重，為減少相鄰非融合椎間隙節(jié)段退變和保持病變間隙的屈曲功能，近年來研究開展頸椎人工椎間盤置換術(shù)，對(duì)年青單純椎間盤突出引起的頸椎病患者是一種較好的手術(shù)方式，但該手術(shù)仍有病變節(jié)段融合骨化的可能，其材料仍需進(jìn)一步改進(jìn)。

2.2后路手術(shù)頸椎前路手術(shù)直接去除致壓物解除脊髓壓迫，為直接減壓，而后路減壓屬于間接減壓，其基本原理為后方減壓后通過脊髓后移漂浮達(dá)到間接減壓目的。其中以C5平面水平脊髓后移最大， 脊髓矢狀徑增加最多， 橫徑減少， 蛛網(wǎng)膜下腔間隙增加， 使脊髓得以減壓脊髓靜態(tài)及動(dòng)態(tài)壓迫緩解， 脊髓冠狀面血管張力變小， 溝動(dòng)脈血供改善， 同時(shí)靜脈回流改善， 脊髓血運(yùn)恢復(fù)。使壓迫得到解除，脊髓功能得到恢復(fù)，因此后路減壓必須做到多節(jié)段，一般從C2或C3減壓到C7或T1，才能充分。后路手術(shù)減壓手術(shù)其手方術(shù)式較多，早期采用全椎板切除減壓，鑒于椎板切除減壓的不足，一些日本學(xué)者研究提出了椎管擴(kuò)大成形術(shù)，目前主要有雙開門、單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)，該手術(shù)在對(duì)脊髓減壓的同時(shí)防止脊柱的后凸畸形，且因未行融合術(shù)，術(shù)后不喪失運(yùn)動(dòng)節(jié)主段。但臨床仍發(fā)現(xiàn)部分椎管成形術(shù)患者術(shù)后有某種程度的運(yùn)動(dòng)節(jié)段喪失[1]且此類患者常術(shù)前伴有頸椎節(jié)段不穩(wěn)， 術(shù)后易出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)加重，易發(fā)生鵝頸畸形， 上世紀(jì)70年代開始應(yīng)用側(cè)塊鋼板治療頸椎不穩(wěn)定以來，后路開門椎管擴(kuò)大成形加側(cè)塊鋼板內(nèi)固術(shù)也是治療頸椎病的一種手術(shù)方式。因此有人建議椎板切除術(shù)后同時(shí)進(jìn)行植骨融合術(shù)，以防止畸形發(fā)展，但也帶來了一定程度的運(yùn)動(dòng)范圍喪失。在開門手術(shù)后也存在再關(guān)門的現(xiàn)象，導(dǎo)致頸髓受壓術(shù)后癥狀改善不明顯，甚至出現(xiàn)四肢癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥，為此近年來有人采用鈦纜代替固定線固定和椎板鋼板固定單開門的椎板，取得較好的效果，隨著導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展，頸椎椎弓根螺釘技術(shù)將逐漸發(fā)展。

總之，脊髓型頸椎病的發(fā)病和治療是復(fù)雜多變的，在治療過程中，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī)，合理選擇手術(shù)方式，在充分解除脊髓壓迫前提下最大限度地保持頸椎功能，對(duì)于嚴(yán)重的脊髓型頸椎病，如單純前路或后路手術(shù)不能達(dá)到效果，可采用前后聯(lián)合手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn):

[1]Galbusera F， Bellini CM， Raimondi MT， et al. Cervical spine biomechanics following implantation of a disc prosthesis[J]. Med Eng Phys，2008，30(9)：1127-1133.

[2]Kang JD，Racic MS，Lori Mclntyre，et al.Toward a biochemical understandin g of human intervertebral disc clegneration and herniation[J].Spine，1997，22：1065.

[3]Robertson JT，Huffman GV，Thomas LB，et al.Protaglandin procluction after experimental disectomy[J].Spine，1996，21：1731

[4]愛潑斯坦.頸椎前路椎間盤切除術(shù)和融合沒有板插裝在178例[J].J脊髓Disord，2000，13(1):1-8.

[5]卡斯帕W，Ceisler跳頻，Pitzen T，et al.Anterior頸椎板穩(wěn)定在一個(gè)和兩個(gè)層次退行性疾病:過度或利益[J].J脊髓Disord，1998，11(1):1-11.

[6]Schneeberger AG)噓聲N，Schwarzenbach O等al.Anterior做后路椎體間融合慢性spondylotic板固定頸神經(jīng)根病[J].J脊髓Disord，1999，12(2):215-222.

[7]侯鐵勝，趙杰，傅強(qiáng)，等.PCB系統(tǒng)在頸椎間盤突出癥手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13(3)：177-179.

[8]楊有庚，劉欽毅．多節(jié)段頸椎間盤突出癥的外科治療[J].中國骨傷，2004，115(4)：221-223.

[9] WANG JC，MCDOUGH PW，ENDOW K，et a1．Increasedfusion rates with cervical plating for two-level anterior［J］.J Am Acad Orthop Surg，2004，8(5)：342-344.編輯/孫杰