肝硬化合并上消化道大出血的觀察與護理

肝硬化食道胃底靜脈破裂出血來勢兇猛，可迅速出現失血性休克。其臨床特征為嘔血及黑便，出血量大，嘔血可呈噴射狀，色澤鮮紅，常伴有慢性肝病史，肝功損害、腹水等癥狀。為提高對該病的搶救成功率，現將我院2000年9月以來收治的58例患者的臨床觀察及護理體會報告如下：

1 臨床資料

本組58例患者中男性46例，女性12例，年齡16~68歲，平均42歲，從事體力勞動工作、情緒激動、排便不暢等因素下發病28例，靜息和睡眠中發病6例，無明顯誘因發病6例，外科術后發病18例。

2 觀察要點

脈搏、血壓等生命體征的異常，直接反映病情的變化，應從細觀察，同時也觀察患者神志變化，嘔血新鮮表明活動性出血，應囑患者嚴格臥床休息，嘔吐物為咖啡色表明陳舊性出血，潛血表明是隱匿性出血，便血而無嘔血表明出血速度緩慢或出血部位較低。但若頻頻便血，色澤較紅，出血量也大，此時伴有腹脹以及腸鳴音亢進，故應觀察患者腹脹以及腸鳴音的變化以判斷是否繼續出血或出血已經停止。若持續出血在48h以上，或停止后再出血，經保守治療無效應積極做好術前準備工作，采取手術止血。

3 護理

3.1首先將患者安排在搶救室，絕對臥床休息，取側臥位或平臥位，頭偏向一側，以免嘔吐物誤吸引起窒息。迅速建立靜脈通道快速補充血容量，其原則是先晶體后膠體，先快后慢，對于無心血管疾患的患者，低血容量所致休克期患者快速補液不但安全也是必須的。膠體液應以血液代用品及血液為主，必要時可同時開通兩路或三路靜脈通道。測定中心靜脈壓，若一時無法測定應監測每小時尿量以調整輸液速度，每小時尿量不足30ml者快速補液，尿量達到30~50ml/h時放慢補液速度，遵醫囑施行血管活性藥，低血壓靜脈應給予去甲腎上腺注射液靜脈滴入，注意調整滴速，勿使血壓波動太大。

3.2止血藥物的應用全身用藥，本科常用垂體后葉素止血，機理為收縮內臟血管，減少門脈系統的血容量，有利于破損血管處凝血，局部用血管收縮劑，去甲腎上腺素加冰鹽水分次口服，中藥止血。本科協定方三七4g貝母10g百芨粉10g烏賊骨10g將之研成細末，用溫開水調成糊狀，每4~6h口服1次，若加入凝血酶，效果更佳。

3.3三腔管壓迫止血三腔管可壓迫食道胃底曲張靜脈，控制出血，本組58例中急診出血時均放置三腔管，壓迫通常保持48h，一般不超過72h，以免發生粘膜壓迫性壞死。壓迫期間采取每12h放氣1次，20~30min重新注氣，這樣可以避免發生粘膜糜爛，減輕不適感，放氣時需要仔細觀察有無再出血現象，通常放氣時暫不拔管，觀察無再出血可拔除，拔管時囑患者口服20ml石蠟油，增加潤滑度減少摩擦，利于拔管。

4心理護理

嘔血、便血常增加患者緊張、恐懼，護士應安慰患者，耐心做好解釋工作，說明只要積極主動配合治療及護理工作，出血會很快得到控制。

5討論

5.1 密切觀察患者病情變化，及時記錄嘔血、便血情況，嚴密監測生命體征變化，遵醫囑放置三腔管即可減壓，又可觀察有無活動性出血，如果患者有活動性出血，應監測生命體征1次/30min，發現以下情況應及時通知醫師，精神萎靡、心率由慢變快、脈壓差變小、疲乏或煩躁不安，應配合醫師積極搶救，在大出血的搶救過程中，用藥品種多而復雜，常會出現因配伍禁忌而影響搶救效果，護士因正確掌握并執行各種藥物的給藥途徑及給藥時間。

5.2預防再出血，經輸液輸血搶救血壓，脈搏趨于穩定時，準確記錄24h出入量，一方面觀察止血措施的有效，另一方面給繼續治療提供參考數據。輸入液量太少不足以糾正休克，但若過多也會產生嚴重的的不良后果。

5.3出院指導向患者講解復發出血的預防及出血的癥狀和體征，如腹痛，嘔血、黑便、暈厥等，及時來院就診，定期復查。避免劇烈活動，在飲食上要少量多餐。切忌生冷、硬、刺激性的食物，忌煙酒及飽食。另外注意繼續保肝治療，控制及治療肝硬化。

編輯/王海靜