探討直腸癌全直腸系膜切術(shù)(TME)的臨床療效

摘要：目的 探討直腸癌患者行全直腸系膜切除術(shù)(TME)的臨床治療效果和應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院2008年5月～2013年12月收治的120例直腸癌患者，行TME手術(shù)的患者為試驗(yàn)組，行傳統(tǒng)直腸癌切除術(shù)的為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組直腸癌患者的臨床療效。結(jié)果 對(duì)兩組直腸癌患者手術(shù)之后進(jìn)行隨訪，書中無死亡病例。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、失血量、復(fù)發(fā)率等基本資料，試驗(yàn)組患者的術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 全直腸系膜切除術(shù)(TME)可縮短手術(shù)時(shí)間，明顯增加保肛幾率，有效降低局部復(fù)發(fā)率，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量和生存率，是治療中、低位直腸癌的理想方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：直腸癌；全直腸系膜切術(shù)（TME）直腸癌是常見的臨床惡性腫瘤，近年來，其發(fā)病率有著迅速增長的趨勢(shì)，其中多為低位直腸癌，居消化道腫瘤第3位，手術(shù)切除是治療直腸癌的主要手段。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的要求不斷提高，低位直腸癌的外科治療已從單純追求手術(shù)的徹底性轉(zhuǎn)變?yōu)楦尾“Y和提高生活、生存質(zhì)量兼顧。因此，在進(jìn)行直腸癌的外科手術(shù)時(shí)不僅要做到根治腫瘤，又要盡可能地把肛門保留住，維持盆腔、腸道等臟器的基本功能。為提高治療效果，改善患者術(shù)后的生活質(zhì)量。自上世紀(jì)Heald提出全直腸系膜切術(shù)（total mesorectal excision，TME）之后，直腸癌手術(shù)后的復(fù)發(fā)率得到明顯地降低。選取我院收治的120例直腸癌患者，對(duì)比使用傳統(tǒng)切除手術(shù)方法和全直腸系膜切除術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2008年5月～2013年12月收治的120例直腸癌患者，其中男72例，女48例；年齡45～78歲，平均年齡（71.5±4.5）歲。所有患者均競奪直腸鏡檢查、電子結(jié)腸鏡檢查或者活檢確診為直腸癌，中斷65例，下斷55例；腫瘤下緣距離肛門5～9cm，平均為6.4cm，根據(jù)病理可以分為：低分化腺癌39例，中分化腺癌41例，高分化腺癌33例，黏液腺癌7例；按照Duck分期的方法分類，120例患者中A期35例，B期45例，C期40例。按照手術(shù)方法的不同，行TME手術(shù)的患者為試驗(yàn)組，行傳統(tǒng)直腸癌切除術(shù)的為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組直腸癌患者的一般資料，兩組患者在性別、年齡、分型、病程等方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法對(duì)照組采用傳統(tǒng)的直腸癌切除手術(shù)，試驗(yàn)組采用全直腸系膜切術(shù)治療。在手術(shù)過程中，將直腸癌患者置為頭低足高截石位，在下腹部正中間切口。采用常規(guī)方法逐層切開腹壁進(jìn)入腹部后，做好切口保護(hù)，探查結(jié)腸、肝臟、腹主動(dòng)脈周圍的情況以及腫瘤所處的大小、位置、與周圍關(guān)系等。 在決定手術(shù)切除后，依照無瘤操作技術(shù)，近側(cè)腸管結(jié)扎，行腸系膜下血管高位結(jié)扎(在左結(jié)腸的支平面)。 用剪刀或者電刀沿著盆筋膜的壁層與臟層之間的疏松結(jié)締組織間隙(即直腸后間隙)游離直腸四壁，這個(gè)過程要求直腸后壁在骶前間隙中進(jìn)行銳性的分離。 側(cè)方解剖時(shí)需要要注意保留盆腔神經(jīng)叢及腹下神經(jīng)，繼續(xù)往下銳性游離，使盆神經(jīng)與直腸系膜分離，到達(dá)肛提肌筋膜的表面。纖維結(jié)締組織和脂肪包繞直腸中骶神經(jīng)和動(dòng)靜脈，構(gòu)成直腸側(cè)韌帶，在剪斷或以電灼離斷側(cè)韌帶時(shí)一定要細(xì)心。 前方剪開盆底腹膜，在Denonvilliers筋膜前分離至直腸陰道膈的底部或前列腺尖。 到此為止，直腸及其系膜完全游離，距離癌灶下緣2～3cm處離斷直腸，將腫瘤標(biāo)本移去后，使用蒸餾水及5-FU的混合液沖洗遠(yuǎn)端的直腸腸腔和手術(shù)野。 用吻合器使直腸與乙狀結(jié)腸端端吻合。當(dāng)近端的結(jié)腸長度不足時(shí)，應(yīng)游離結(jié)腸脾曲，防止吻合部位張力過大。完成吻合后，將硬質(zhì)橡皮管近端剪若干側(cè)孔，經(jīng)肛門送入直腸并通過吻合口，遠(yuǎn)端固定于肛門周圍皮膚。吻合口后方置引流管自肛旁另刺孔引出。病灶下緣距肛緣≤4cm的患者者，則行Miles手術(shù)，執(zhí)行TME手術(shù)的原則不變。

1.3治療指標(biāo)記錄試驗(yàn)組與對(duì)照組的住院天數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、泌尿障礙及性功能等相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率及生存質(zhì)量等進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)量資料以中位數(shù)表示，技術(shù)資料用%表示，兩組間比較采用軼和檢驗(yàn)，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

對(duì)兩組直腸癌患者手術(shù)之后進(jìn)行隨訪，書中無死亡病例。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、失血量、復(fù)發(fā)率等基本資料，治療組手術(shù)時(shí)間（119±25）min，住院天數(shù)（11.3±2.6）d，失血量（96±25）ml，復(fù)發(fā)率為10%；對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、失血量、復(fù)發(fā)率等基本資料，治療組手術(shù)時(shí)間（185±32）min，住院天數(shù)（18.5±3.4）d，失血量（315±46）ml，復(fù)發(fā)率為30%。試驗(yàn)組患者的術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

對(duì)比試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后性功能及泌尿功能障礙，其中試驗(yàn)組：性功能減退有5例（8.33%），射精障礙有7例（11.67%），勃起障礙6例（10%），泌尿功能障礙3例（5%）；對(duì)照組：性功能減退有14例（23.33%），射精障礙有16例（26.67%），勃起障礙13例（21.67%），泌尿功能障礙3例（28.33%）。試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組。見表2。

3討論

3.1全直腸系膜切術(shù)（TME）的定義直腸癌手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能性比較大，最可能的原因是原發(fā)腫瘤遠(yuǎn)側(cè)的直腸系膜內(nèi)仍然殘留有播散的癌組織，TME的概念便由此產(chǎn)生。 直腸癌外科治療的TME定義是直視下完整地銳性切除直腸及其系膜，并且要保證切除標(biāo)本切緣陰性。該方法法能切除包裹在盆筋膜臟層內(nèi)的所有直腸系膜，它的主要目的在于整塊切除直腸原發(fā)癌瘤和所有的區(qū)域性播散的癌細(xì)胞組織，全直腸系膜切術(shù)是一種針對(duì)下段癌癥、直腸中的規(guī)范性手術(shù)方式。 凡是不能達(dá)到以下 3點(diǎn)者不能稱為TME：①直視下在骶前間隙中的銳性分離；②保持盆筋膜臟層的完整性，無破損；③腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5cm，腸管切除至少距腫瘤遠(yuǎn)端2cm。

3.2 TME的優(yōu)勢(shì)及存在的問題相關(guān)資料表明，采用TME技術(shù)治療直腸癌，其1年生存率從45%～50%上升到75%左右，局部復(fù)發(fā)率從30%左右降至5%～8%。 1992年Heald報(bào)導(dǎo)了一組152例直腸癌患者采用TME手術(shù)，手術(shù)之后的局部復(fù)發(fā)率僅為3.7%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)直腸癌切除術(shù)。TME不僅能降低局部復(fù)發(fā)率，還能在很大程度上提高生存率，同時(shí)能夠增加保肛率。Heald等比較了距肛緣5cm內(nèi)低位直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(abdominoprinalresection，APR)和TME時(shí)發(fā)現(xiàn)，TME能使保肛率提高至77%左右。TME能使保留肛門擴(kuò)約肌的可能性增加到20%～25%。TME強(qiáng)調(diào)在直視下銳性分離直腸系膜，非常容易發(fā)現(xiàn)和保護(hù)盆腔神經(jīng)叢，行保留盆腔神經(jīng)的直腸癌根治手術(shù)，能大大降低直腸癌患者術(shù)后排尿、排便及性功能障礙的發(fā)生率。TME也能大大減少術(shù)中骶前出血的可能性。

傳統(tǒng)直腸癌切除手術(shù)，對(duì)直腸周圍及后方的分離常采用的方法為鈍性分離法，包括在非直視下用手指沿著不確定的界面鈍性分離，這種方法常常會(huì)撕裂、擾亂脆弱的直腸系膜周圍組織，并遺留有大部分直腸系膜，嚴(yán)重影響癌瘤清除的徹底性；在盆腔壁層筋膜的一側(cè)，由于在分離過程中很難清楚把握解剖層次，手術(shù)過程中容易引起腹下神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢損傷以及骶前靜脈叢的撕裂，導(dǎo)致手術(shù)中術(shù)后性功能以及排尿功能和骶前端靜脈叢出血障礙。全直腸系膜切術(shù)(TME)克服了以上的不足。在對(duì)直腸癌患者行全直腸系膜切術(shù)(TME)時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：①在手術(shù)操作過程中，切斷并結(jié)扎腸系膜下動(dòng)靜脈之后，分離乙狀結(jié)腸；②系膜時(shí)要注意保留血管弓，使降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸充分游離，使吻合口沒有張力。在吻合前要注意時(shí)刻觀察吻合部位腸管的血運(yùn)情況，保證腸管具有良好的血運(yùn)；③在對(duì)直腸癌患者行全直腸系膜切術(shù)(TME)時(shí)，吻合器的應(yīng)用非常廣泛，它在中低位直腸癌切除及吻合術(shù)中具有非常重要的作用，吻合器具有吻合方便易行和吻合可靠等優(yōu)勢(shì)；④在手術(shù)過程中，要注意盆腔自主神經(jīng)的保留，為防止神經(jīng)受到一定的損傷，手術(shù)操作過程中盡量在完整切除直腸的前提下盡可能地貼近直腸，特別是在側(cè)韌帶以下以及在處理直腸中的動(dòng)靜脈時(shí)，要注意保留細(xì)小的交織成網(wǎng)神經(jīng)纖維；⑤由于低位吻合會(huì)提高吻合口瘺發(fā)生的概率，所以要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。手術(shù)之后于直腸內(nèi)置引流管，并超過吻合口以上6～8cm左右；吻合口后方置引流管自肛旁另刺孔引出，以預(yù)防感染及減少盆底積液，有效地降低吻合口瘺的發(fā)生概率。

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