老年糖尿病患者皮膚撕裂傷的相關文獻復習

摘要：目的探討老年糖尿病患者皮膚撕裂傷的原因，皮膚撕裂傷后的延續護理及對策。方法觀察>60歲確診為2型糖尿病患者的四肢皮膚，回顧性分析我科2013年1月~9月糖尿病住院患者。結果4369例2型糖尿病患者中，>60歲的患者2500例，>80歲的79例，其中3例住院期間發生皮膚撕裂傷，2例患者自己揭輸液貼時不慎發生，傷口長3~5 cm，寬2~2.5 cm，另1例護士揭輸液貼時不慎發生，傷口長2 m，寬1.5 cm。結論老年糖尿病患者由于皮膚變薄，真皮層減少，血管減少，皮下組織減少，膠原和彈性纖維減少，黑色素細胞和朗格罕氏細胞生成減少，皮膚再生能力減弱等導致撕裂傷口修復時間延長，為使發生了皮膚撕裂傷的老年糖尿病患者回家后傷口能更好更快修復，住院期間對患者及其照護者進行皮膚撕裂傷的健康指導尤為重要。

關鍵詞：老年糖尿病；皮膚撕裂傷；延續護理皮膚撕裂傷是老年人中常見的急性創傷，創傷主要發生在老年人四肢，其由于單純摩擦或剪切力和摩擦力將表皮和真皮分離所致（部分皮層創傷）或表皮和真皮與皮下結構分離所致（全皮層創傷）。估計美國每年養老機構發生150萬例皮膚撕裂傷，80%在上肢，40%原因不明，<20%由于轉移和摔倒所致，25%由于輪椅和意外碰撞所致，報告顯示不同環境下其發生率在14%~24%，回顧分析我科8個月的老年糖尿病住院患者，由于輸液治療，揭輸液貼發生皮膚撕裂傷概率2.5%，給患者身體帶來痛苦，加重患者經濟負擔，延長了住院時間，因此我們應該積極預防皮膚撕裂傷的發生，同時在發生皮膚撕裂傷后，要做好延續護理工作。

1臨床資料

回顧性分析我科2013年1月~9月糖尿病住院患者結果4369例2型糖尿病患者中，>60歲的患者2500例，>80歲的79例，其中2例住院期間發生皮膚撕裂傷，2例患者自己揭輸液貼時不慎發生，傷口長3~5 cm，寬2~2.5 cm，合并有高血壓，另1例護士揭輸液貼時不慎發生，傷口長2 cm，寬1.5 cm，合并有甲狀腺機能亢進癥，3例患者血糖控制不佳，住院時間15~21 d，平均費用12000~15000元。

2皮膚撕裂傷的相關風險因素

文獻中曾報告多個重要風險因素：年老和體弱個體，心臟、肺、血管疾病、癡呆、視力或平衡問題、類固醇治療、營養不良/食欲不佳、皮膚感覺受損、行動受限、使用輔助器械、皮膚撕裂既往病史、瘀斑（由于血管創傷導致血液滲漏至皮下組織，導致皮膚區域變色）。

3皮膚撕裂傷的分類、治療、與預防

3.1根據創傷特征和皮膚損失面積分為3類：Ⅰ類皮膚撕裂且無組織損失，線性和皮瓣類皮膚撕裂，皮瓣面積可以拉近，真皮暴露≤1 mm。II類皮膚撕裂并有部分組織損失：①少量組織損失。部分皮層，即25%或更少表皮皮瓣損失，并且至少75%或更多真皮由皮瓣覆蓋；②中度至大量組織損失。部分皮層損傷，其中>25%表皮皮瓣損失，并且>25%真皮出現暴露。III類皮膚撕裂且全層組織損失，表皮皮瓣缺失。風險皮膚老年成熟皮膚容易出現皮膚撕裂，這主要是因為表皮變薄，表皮真皮結合處變扁平。最近根據一致意見建立了另外一種分類系統，即STAR（皮膚撕裂檢查研究）分類系統，其將皮膚撕裂分為5類。

3.2皮膚撕裂治療方案 專家認為皮膚撕裂傷為急性創傷，需要進行即時治療。臨床常見治療方案有：①止血；②預防感染；③恢復皮膚完整性；④減弱疼痛并保證患者舒適度；⑤預防進一步出現創傷；⑥快速治療能縮短愈合時間--一項研究發現損傷發生后延遲加敷料會更常出現并發癥。⑦治療方案應遵循皮膚撕裂分類--正確治療方案會保證多數損傷在7~21 d內愈合。⑧不再推薦使用以前的治療方法如去除皮瓣，而仍然常會采取縫合，以前的一些治療方法會導致進一步的創傷。⑨對于<25%皮瓣損失的I類和II類創傷，應利用最近的研究進展進行處理，如使用\"皮膚膠\"。

3.3預防性策略 預防性方案能降低皮膚撕裂發生率。①注意患者環境；②糾正在輪椅或床上位置，避免撕裂/摩擦力；③在轉送過程中使用輔助器械，降低剪切/摩擦力發生風險；④在床上和輪椅上使用保護性包扎/枕頭；⑤保證足夠燈光、舒適鞋和清潔環境降低摔倒風險；⑥保證護理人員剪短指甲/在護理過程中取下首飾；⑦揭輸液貼時動作輕柔，對風險皮膚應緩慢揭去，困難的可輔用風油精。

3.4皮膚撕裂治療方案范例--Meuleneire 2002年6月

3.4.1 I類 ①將皮瓣返回到原位置，保證一期愈合。②利用生理鹽水清理傷口。③通過輕輕擦拭皮膚傷口底部去除損傷皮膚細胞，利用紗布折返皮瓣。④利用軟硅酮網狀敷料覆蓋--其與皮瓣/周圍皮膚輕輕接觸，但不與創傷底部接觸，這能將皮瓣固定在原位置。⑤應用輔助敷料吸收通過網狀敷料的滲出物，利用繃帶固定。繃帶能獲得輕度壓力，有助于避免出血和水腫。應小心繃帶未帶來較大壓力，尤其是對于動脈供血不足患者。⑥如果需要，更換二級敷料。當滲出物減少時，二級敷料可以放在原位置。

3.4.2 II類 ①限制組織損失--遵從I類指南；②>25%組織損失--使用殘留皮瓣；③利用水凝膠敷料覆蓋網狀敷料，水化傷口；④一旦皮瓣生長進入傷口，遵從I類指南。

3.4.3 III類 ①提供濕潤傷口愈合環境，以擦傷處理；②保護傷口不受感染；③降低患者疼痛；④處理滲液通過選擇合適的敷料或二級敷料。

3.5皮膚撕裂治療方案范例 如下方案來自Baranoski2001年10月：①利用鹽水或非毒性傷口洗滌劑輕輕清理皮膚；②讓該區域風干或小心拍干；③如果存在，盡量拉攏皮膚撕裂皮瓣/組織；④使用濕潤皮膚敷料，小心去除粘性產品，盡量避免進一步創傷；⑤利用紗布或扁平非粘性覆蓋物固定非粘性敷料；⑥根據生產商推薦更換敷料--指導患者及其家屬（如果可能，還有工作人員）以后如何避免皮膚撕裂，確保使用預防措施；⑦記錄皮膚撕裂類型/分類和采取的干預措施；⑧考慮拍照；⑨通過合理的接觸性創面敷料和二級敷料使用控制滲出物；⑩每4 d或更久（若需要）更換敷料。

3.6最佳實踐推薦范例

參考文獻：

[1]Rajendran S et al(2007).Venous leg ulcer treatment and practice-part 1:the causes and diagnosis of venous leg ulcers[J]．Jourmal of Wound Care，16(1):24-26.

[2]Grey JE et al(2006)Venous and arterial leg ulcers.BMJ 328:1358-1362.

[3]Simon DA et al (2004).Management of venous leg ulcers[J]．BMJ，328:1358-1362.

編輯/肖慧