有關頸椎病的疾病和手術編碼討論

摘要：本文通過頸椎病的定義、常見的臨床類型、臨床常見的手術方式，還有對國際疾病分類知識的理解，探討其疾病和手術分類的原則和方法。頸椎病的編碼比較復雜，編碼員除了要熟練掌握相關的編碼原則和方法外，還要通過閱讀病歷內容，必要時和臨床醫生溝通，才能做到編碼的準確。

關鍵詞：頸椎病；ICD-10；ICD-9-CM-3在疾病分類和手術分類工作中，我們經常會遇到有關頸椎病的編碼問題，由于這一疾病存在多種臨床表現類型，同時手術治療存在多種方式，給編碼工作造成一定的困難，因此，本文主要從臨床類型和手術方式進行探討，總結出這一類疾病的疾病和手術分類的原則和編碼方法。

1定義和臨床類型[1]

1.1定義頸椎病：因頸椎間盤退變及其繼發性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經、血管和食管等組織，并引起癥狀或體征。

1.2臨床類型當頸椎間盤退變進展到一定程度，可影響脊髓、神經根和椎動脈等，并出現相應的癥狀。根據臨床表現，臨床上常見的頸椎病主要有三種：①神經根型頸椎病：此型最多見，約占50%~60%。②脊髓型頸椎病：約占頸椎病的10%~15%。③椎動脈型頸椎病：約占5%~10%以下。

2疾病分類原則和查找方法

2.1分類原則在ICD-10中，頸椎病分類于第十三章肌肉骨骼系統和結締組織疾病M47類目，類目的分類軸心為疾病的臨床表現，其中M47.0+G99.2*為椎動脈型頸椎病，M47.1+G99.2*為脊髓型頸椎病，M47.2為神經根型頸椎病，M47.8為其他頸椎病(不伴有脊髓病或神經根病或椎動脈病)。

2.2查找方法一般以\"脊椎關節強硬\"、\"壓迫\"為主導詞進行查找。

例：脊髓型頸椎病 M47.1+G99.2*

查：脊椎關節強硬

-伴有

- -脊髓病NEC M47.1+G99.2*

3常用術式、手術分類原則和查找方法

3.1常用術式由于頸椎病嚴重時可影響到脊髓、神經根、椎動脈等，當出現眩暈、腦干供血不足、頸肩臂痛、肢體麻木、無力感、持物不穩或行走不穩等癥狀，就需要進行治療。不同類型的頸椎病治療原則有所不同，神經根型、椎動脈型首選保守治療，保守治療半年無效或反復發作，則采取手術治療；而脊髓型頸椎病，若確診，應及時手術治療。常用的術式有：①脊椎單開門或雙開門式椎板成形術（03.09）;②椎間盤切除或椎間盤髓核切除（80.5）或椎板切開減壓（03.09）;③椎間盤切除伴有人工椎間盤置換（84.61-84.62）;④脊椎融合術（81.01-81.03）;⑤脊椎再融合術（81.31-81.33）。

3.2分類原則和查找方法

3.2.1分類原則在ICD-9-CM-3手術操作分類中，頸椎病手術分類是根據具體的手術方式來確定的，同時還應注意另編碼要求。①首先明確具體的手術方式，是單純的椎間盤(髓核)切除，還是切除同時伴有人工椎間盤置換或者頸椎融合。②單純的椎間盤（髓核）切除編碼應明確手術入路，是開放做的手術，還是皮下做的或顯微鏡下做的介入手術，同時根據患者的體位來區分經前入路（ALIF）還是后入路（PLIF）。③椎間盤（髓核）切除伴有人工椎間盤置換編碼應明確椎骨的部位和置換范圍（部分的、核、全部的）。④椎間盤（髓核）切除伴有融合編碼應明確椎骨的部位、手術入路、手術植入物和融合椎骨數量。根據骨移植情況，可再編77.70~77.79來說明骨的來源。⑤頸椎再融合術的編碼原則與融合術的編碼原則一致。⑥椎板成形術編碼可根據科研需要來區分手術入路。如經前入路還是后入路，單開門式椎板成形還是雙開門式椎板成形。

例：皮下椎間盤射頻消融術80.59

查：椎間盤切除術，椎間80.51

-經皮的80.59

3.2.2查找方法不同的手術方式，主導詞的查找各有不同。①椎板擴大成形術：主導詞為：椎板成形術，擴大的03.09；②椎間盤切除：主導詞為：椎間盤切除術，椎間或破壞術80.51；③椎間盤切除伴有人工置換：主導詞為：置換 - 椎間盤--人工的，NOS84.60；④脊椎融合術：主導詞為：融合術 - 脊椎的 81.00；⑤脊椎再融術：主導詞為：再融合術，脊柱81.3。

例：頸4~5椎間盤摘除+減壓+椎間內固定術

書寫這樣的手術名稱十分常見，解決這類手術編碼問題時，需閱讀手術記錄，弄清手術采取的入路、椎體融合裝置等。根據這樣的思路，通過閱讀手術記錄，可以發現手術記錄中寫有\"橫切口\"、\"刮除C4~5處椎間盤組織\"、\"選取適當大小的Cage，置入C4~5椎間隙\"由于做融合術的患者手術費用比較高，應首選融合術為主要的手術編碼。

查：融合術

-脊椎的(伴移植)(伴內固定)(伴輔助裝置)81.00

注:另外使用81.62，81.63，或81.64作為附加編碼并表示全部融合的椎骨數量

- - 頸的(C2水平或以下)NEC 81.02

- - - 前的(椎體)，前側路法81.02

- - 椎骨數量-見編碼81.62-81.64

植入物 - 裝置 - - 椎體脊椎融合術裝置84.51

椎間盤切除，椎間80.51

所以完整的編碼應為: 81.02，81.62，84.51，80.51

4結論

4.1頸椎病的疾病編碼問題時比較簡單，主要應明確頸椎病的具體臨床類型，然后查找相應編碼。

4.2解決手術編碼時，關鍵要明確具體的手術方式，同時還應注意另編碼要求。比如手術采取的入路、融合術要求另編碼等，這就要求編碼員要認真閱讀病歷的手術記錄部分，如果從手術記錄中仍然找不到答案，則需編碼人員與臨床醫生進行溝通，這樣才能保證編碼的準確性和完整性。

4.3病案科應加強醫務人員規范出院診斷與手術名稱的書寫，是做好疾病與手術分類的前提，所以，編碼員應與臨床醫生的溝通，需要臨床醫生了解ICD-10與ICD-9-CM-3對疾病與手術名稱的要求顯得尤為重要。

參考文獻：

[1]陳孝平主編.外科學[M].人民衛生出版社，2002:1043-1046.

[2]吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學[M].北京人民衛生出版社，2007.第6版:1121-1125.

[3]北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心編譯.ICD-10[M].北京人民衛生出版社.2008.

[4]劉愛民主編譯.ICD-9-CM-3[M].2008版.北京.人民軍醫出版社：155-169.

[5]張勇鵬.頸椎病手術方式的選擇[J].中國醫療前沿，2011，1(6)18-19.

[6]莫利求.頸椎病診治的現代觀點[J].廣東醫學雜志，2006，2(2).編輯/申磊