院前靜脈注射普羅帕酮治療快速心律失常的療效研究

摘要：目的了解普羅帕酮靜脈注射治療快速心律失常的療效。方法分析靜脈應用普羅帕酮組及胺碘酮組患者的療效，包括竇性心律恢復率及恢復時間、有效率及無效率；分析患者年齡、性別、原發疾病、既往病史、心律失常性質和持續時間、心律失常程度（心室率）以及不同劑量的普羅帕酮靜注與療效的相關性。結果①無論是從恢復竇性心律、有效及無效的角度，兩組藥物都有顯著差異（P＜0.001）。②兩組藥物在恢復竇性心律的時間上有顯著差異（P＜0.01）。③普羅帕酮的療效與患者性別、年齡及病史無明顯的相關性（P＞0.05），而與患者的心律失常的類型有關（P＜0.01）。④普羅帕酮的療效與患者的心室率及心律失常持續時間有關（P＜0.001）。而普羅帕酮劑量與療效無顯著的相關性（P＞0.05）。結論靜注普羅帕酮治療快速心律失常有較好的療效。

關鍵詞：普羅帕酮；快速心律失常；急診；療效廉價、安全、高效，是衡量一種藥物能否被廣泛應用的三項基本標準。研究證實普羅帕酮靜脈應用符合前兩種要求[1]，但該藥是否具有高效還有待于進一步證實。北京急救中心在多年的院前急救工作中經常使用靜注普羅帕酮的方法治療急性快速心律失常，且被認為起效迅速，療效較好，但這種觀點缺乏準確的數據支持。為此，本研究對北京急救中心院前靜脈應用普羅帕酮救治的1205例快速心律失常病例資料進行系統研究和統計分析，期望對該藥的確切療效提供有力的證據。

1資料與方法

1.1一般資料本研究為歷時9年的回顧性隊列研究，共納入1439例北京急救中心院前急救時現場治療的快速心律失?；颊撸渲衅樟_帕酮組為2000年1月~2008年12月院前急救時靜脈應用普羅帕酮 （廣州明星制藥廠生產）的1205例（人次）患者，胺碘酮組為2005年1月~2008年12月靜脈應用胺碘酮（賽諾菲安萬特（杭州）制藥有限公司生產）的234例（人次）患者。全部患者的病歷及心電圖資料完整，其中男性611例（42.64%），女性822例（57.36%），年齡11~100歲，平均年齡64.8歲。

所有患者均經現場心電圖確診為快速心律失常，其中包括窄QRS波心動過速（QRS間期＜120 ms）901例（62.88%）、寬QRS波心動過速（QRS間期≥120 ms）177 例（12.35%）、窄QRS波心房顫動320例（22.33%）；寬QRS波心房顫動29例（2.02%）、同時存在兩種心律者（如房顫和室上速在一份心電圖上同時存在等）6例（0.42%）。

1.2普羅帕酮和胺碘酮的使用方法所有患者均在心電圖或心電監護下分別接受靜脈給藥治療，其中普羅帕酮初始劑量35mg～105mg，注射過程中如心律失常中止則立即停止注射，如患者心律未轉復則在5～10min后重復應用35mg，部分病例接受3次以上重復注射。絕大部分的普羅帕酮靜注劑量在3支以內（95.68%），普羅帕酮靜注劑量分布見表1。胺碘酮的初始計量150mg靜注或靜滴，然后酌情追加劑量。用藥后所有患者均接受心電圖或心電監護檢查以證實其療效。

1.3療效判定標準療效判定：竇律：患者恢復竇性心律且未復發；有效：雖未恢復竇律，但患者心室率減慢幅度≥治療前的20%；竇律、有效之和為總有效率；無效：未達到上述標準。

1.4研究內容方法及統計學分析主要研究內容有以下兩點：①療效分析：對比研究靜脈應用普羅帕酮及胺碘酮的患者的療效，包括竇性心律恢復率及恢復時間、有效率及無效率等。②普羅帕酮療效與患者其他因素的相關性分析：分析患者年齡、性別、原發疾病和既往病史、心律失常性質和持續時間、心律失常程度（心室率）以及普羅帕酮的不同劑量靜注與療效的相關性。

1.5統計學方法統計學分析：應用SPSS14.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

21兩組藥物的療效對比，見表2。

由表2所見，無論是從恢復竇性心律、有效及無效的角度，兩組藥物都有顯著差異（P＜0.001），提示普羅帕酮的療效優于胺碘酮。

2.2兩組藥物恢復竇律時間的對比，見表3。

表3提示兩組藥物在恢復竇性心律的時間上有顯著差異（P＜0.01），說明靜注普羅帕酮能較快地恢復患者的竇性心律。

2.3患者的性別、年齡、病史及普羅帕酮劑量與療效的相關性普羅帕酮的療效與患者的性別、年齡、病史及普羅帕酮的靜注劑量無顯著的相關性（P＞0.05）。

2.4患者的心室率、心動過速持續時間與療效的相關性普羅帕酮的療效與患者的心室率、心律失常持續時間及心律失常類型有關（P＜0.001），說明患者心室率越快治療效果越好，心律失常發生后持續時間越短（得到的治療越早），治療效果越好。

2.5患者心律失常類型與療效的相關性，見表4。

表4顯示，普羅帕酮療效與患者心律失常的類型有關（P＜0.001），其中窄QRS波心動過速的療效相對較好（χ2=32.18，P＜0.001），然后依次是寬QRS波心動過速（χ2=P＜0.001）、窄QES波房顫（χ2=P＜0.001）、寬QRS波心動過速房顫（χ2=P＜0.001）。

3討論

急性快速心律失常是院前急救時的常見急癥，突發的快速心室率可降低患者的心輸出量，減少冠脈供血，促發或加重暈厥、心衰及休克，甚至可能導致猝死，故患者需要緊急治療。自從心律失常抑制試驗（CAST）問世后，I類抗心律失常藥物被排除在急性快速心律失常治療的主流藥物之外，胺碘酮成為靜脈給藥治療急性快速心律失常的首選。普羅帕酮注射液是院前急救時的常規裝備藥物，該藥通過較強的Na+通道抑制、較弱的β受體阻滯及微弱的Ca2+通道阻滯作用，抑制動作電位0相的速度和幅度，減慢除極速度和傳導速度，延長動作電位間期和有效不應期，從而達到治療心律失常的效果。此外該藥對整個傳導系統有抑制作用，既可作用于心房和心室，又可延長房室結旁路的前向和逆向傳導時間和不應期，延長或阻滯旁路前向和逆向傳導，而對心肌復極無明顯影響。可用于各型期前收縮、心動過速及預激綜合征伴發房顫的治療[2]。

3.1靜脈注射普羅帕酮具有較滿意的療效本研究顯示，在全部1205例患者中有76.93%的患者（927例）恢復了竇性心律，此外有178例患者（14.77%）的心室率顯著減慢，故該藥的總有效率為91.70%，明顯優于胺碘酮的54.70%的總有效率（P＜0.001）。此外接受普羅帕酮靜注的患者能夠較快地恢復竇性心律，在恢復竇性心律的全部927例患者中，絕大部分患者（875例）在30min內恢復了竇性心律，其中半數以上的患者（517例）在10min內恢復了竇性心律，而在相同情況下應用胺碘酮者僅有31例（40.26%）。提示靜脈注射普羅帕酮具有優異的療效。

本研究中胺碘酮的療效不如以往的文獻報道[3，4]，其主要原因是院前急救時治療患者時的觀察時間較短，很多患者在用藥后短時間內就被送往醫院，故缺乏進一步的觀察時間，如果有時間進一步觀察，胺碘酮的療效將會提高，這一點也從另一個角度說明了胺碘酮的起效時間慢于普羅帕酮，故在院前急救選擇藥物時應考慮到這一點。

3.2普羅帕酮的療效與患者性別、年齡、病史及普羅帕酮靜注劑量的關系本研究表明，普羅帕酮的療效與患者的性別、年齡、病史無明顯的相關性（P＞0.05），即上述因素對普羅帕酮的療效產生的影響較小。本研究結果同時顯示普羅帕酮劑量與療效無顯著的相關性（P＞0.05）。1198例（99.4%）患者的藥物劑量在140mg（4支）以內，其中95.8%的患者（1154例）的藥物劑量在105mg（3支）以內。說明在這個劑量的范圍內，并不是劑量越大療效越好。在1~3支的劑量時絕大多數情況下能夠控制快速心律失常，故不提倡單次或連續使用超過140mg（4支）的普羅帕酮[5]，因為普羅帕酮的生物利用度受劑量的影響，劑量加大時生物利用度高，劑量增加3倍可使血漿藥物濃度增加10倍[6]。任何抗心律失常的藥物理論上都有致心律失常的作用，藥物劑量越大，給患者帶來的風險越大，一旦發生意外，院前急救時簡陋的診療條件將使患者陷入危險的境地。

3.3普羅帕酮的療效與患者心室率、心動過速持續時間及心動過速類型的關系

本研究顯示普羅帕酮的療效與患者的心室率有明顯的相關性（P＜0.001），提示患者心室率與普羅帕酮的療效呈正性頻率依賴，即患者心率越快，治療效果越好。其機理是普羅帕酮有較強的Na+通道抑制作用，該藥進入人體后在Na+通道開放期（0相）和平臺期（2相）與Na+通道結合，而在舒張期（4相）與其解離。由于心動過速時舒張期的時間明顯縮短，從而減少了普羅帕酮與鈉通道的解離時間，且心率越快，結合能力越強，解離時間越短，因此解離率越低，使普羅帕酮的減慢傳導的作用越強，治療效果就越好。這就是普羅帕酮治療快速心律失常的正性頻率依賴效應的理論基礎。因此急救醫生在面對超快的心動過速時不必緊張，反而在治療相對較慢心率（如＜150次/min）的心動過速時要充分估計治療的難度。

本研究顯示心律失常的類型與療效則顯著相關（P＜0.001）。其中療效最好的是窄QRS波心動過速，然后依次是寬QRS波心動過速、窄QRS波房顫、寬QRS波房顫（P＜0.001），混合心律失常因例數較少故無法得出科學的結論。

3.4本研究的不足之處①由于院前急救時缺乏電生理檢查設備，無法了解患者心律失常的電生理情況并對此進行分析。②由于缺乏院前急救的臨床路徑及統一的治療方案，導致急救醫生在現場急救時用藥劑量上的參差不齊；③由于急救病歷上缺乏單位時間劑量與藥物療效的記載，如大多數病歷上無靜注普羅帕酮時的單位時間劑量以及患者體重的記載，故無法開展于此相關的研究。今后應加強院前急救的學術組織及管理，以提高急救醫生治療急性心律失常的水平，進而造福于廣大患者。

參考資料：

[1]馮庚，彭曉霞.院前靜注普羅帕酮治療快速心律失常的安全性研究[J].中華急診醫學雜志， 2013，22（4）:461-465.

[2]任明.心律平的臨床應用[J].中國社區醫師雜志，2010，1（1）.

[3]楊淑芳，秦儉，王晶，等.急診應用胺碘酮治療快速心律失常的療效和安全性[J].中國急救醫學，2005，25（3）:218-219.

[4]中國生物醫學工程學會心律分會，中華醫學會心血管病學分會胺碘酮抗心律失常治療應用指南工作組：胺碘酮抗心律失常治療應用指南(2008)[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（5）:377~385.

[5]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.抗心律失常藥物治療專題組：抗心律失常藥物治療建議[J].中華心血管病雜志，2001，29（6）:323-336.

[6]張虹，張林虎，李蕊，等.普羅帕酮轉復陣發性心房纖顫分析[J].中國藥物與臨床，2005，5（8）:628-629.

編輯/申磊