痙攣型腦癱SPR術(shù)后結(jié)合康復(fù)治療的療效觀察

【摘要】 目的：本文觀察痙攣型腦癱患兒進(jìn)行SPR手術(shù)并配合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練療效，探索該方法對患兒運(yùn)動功能提高的必要性。 方法：現(xiàn)選取我院2013年4月-2014年4月20名痙攣型腦癱患兒，其中，對照組10名采取常規(guī)的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，年齡為3-8歲，觀察組10例行選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)且配合常規(guī)的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，年齡為3-12歲。 結(jié)果：觀察組較對照組患兒肌張力降低明顯且運(yùn)動功能顯著提高。 結(jié)論：此方法可顯著降低患兒肌張力，改善關(guān)節(jié)攣縮，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度范圍，并加強(qiáng)患兒平衡功能，協(xié)調(diào)功能功能，減少異常姿勢，提高患兒的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】：痙攣型腦癱，選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)，術(shù)后康復(fù)

【中圖分類號】R49 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）09-0130-02

國衛(wèi)辦函【2013】544號

痙攣型腦癱是腦癱患兒中最常見的類型，常表現(xiàn)為過剩的肌緊張，主動肌群與拮抗肌群的同時收縮，使患兒肢體常處于被限定的姿勢。不僅影響患兒正常的運(yùn)動發(fā)育，還會造成關(guān)節(jié)的攣縮與畸形等繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)障礙，嚴(yán)重影響患兒的生活活動及家屬護(hù)理。選擇性脊神經(jīng)后跟切斷術(shù)（Selective Posterior Rhizotomy）是利用術(shù)中肌電刺激來測定脊神經(jīng)后根的神經(jīng)術(shù)的異常肌電活動并給予切斷，選擇性阻斷部分神經(jīng)后根纖維，減少傳入神經(jīng)而不會影響支配肌肉運(yùn)動的神經(jīng)前根及運(yùn)動功能。該手術(shù)可達(dá)到全面調(diào)整肌張力的作用，且可長期、穩(wěn)定、徹底地解決患者肌肉痙攣的痛苦，減少異常姿勢，為其運(yùn)動功能最大限度的恢復(fù)提供了前提條件，術(shù)后再配合常規(guī)的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，使患兒姿勢控制能力及步態(tài)及步行能力顯著加強(qiáng)。我院目前開展了SPR手術(shù)并對痙攣型腦癱患兒實(shí)行術(shù)后早期康復(fù)，收到了較好的治療效果。

1 資料與方法

1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患兒診斷為痙攣性腦癱，肌力在III級以上；（2）痙攣累及整個肢體或雙側(cè)；（3）患兒軀干四肢有一定活動能力，因肌肉痙攣，關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重影響日常生活活動能力；（4）排除癲癇，智力低下，嚴(yán)重認(rèn)知障礙等并發(fā)癥；（5）無下肢矯形手術(shù)史，未口服解痙藥物（6）年齡： 患兒年齡3-12歲。

1.2 分組

選取我院2013年4月-2014年4月在我院治療的20名痙攣型腦癱患兒，其中，對照組10名患兒采取常規(guī)的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，年齡為3-8歲，觀察組10例患兒家屬同意采取選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)且配合常規(guī)的運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練，年齡為3-12歲。兩組患兒在性別、年齡方面無顯著差異。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 常規(guī)選擇性脊髓后根切斷術(shù) 術(shù)后去枕平臥6～8 h，并保持每2h保持脊柱軸線水平翻身，并按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生以及馬尾神經(jīng)粘連。術(shù)后早期康復(fù)治療需要戴腰托，避免腰部大角度扭轉(zhuǎn)，術(shù)后前兩周臥床期間以床上被動運(yùn)動訓(xùn)練為主，防止患兒肌肉萎縮，關(guān)節(jié)攣縮，功能后退，患兒仰臥位遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)被動背伸，屈曲，髖關(guān)節(jié)小范圍做屈伸、外展訓(xùn)練。2周后，患兒進(jìn)行①維持并擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動范圍：以被動運(yùn)動，牽伸運(yùn)動為主；②肌力訓(xùn)練：以輔助運(yùn)動，主動運(yùn)動為主，主要包括腰背肌，腹肌，臀中肌，臀大肌，髂腰肌等肌力訓(xùn)練；③骨盆控制訓(xùn)練；④降低肌張力訓(xùn)練；⑤體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：翻身訓(xùn)練，仰臥位到坐位訓(xùn)練，坐位到站位訓(xùn)練；⑥平衡訓(xùn)練和協(xié)調(diào)訓(xùn)練。由兒童康復(fù)治療師進(jìn)行一對一訓(xùn)練，每日一次，每次30分鐘且家長配合家庭康復(fù)訓(xùn)練。

1.3.2 對照組 無常規(guī)選擇性脊髓后根切除術(shù) 與觀察組行同樣康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練，每日一次，每次30分鐘且家長配合家庭康復(fù)訓(xùn)練。

1.4評定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 肌張力評定 采用改良Ashworth法測定患兒進(jìn)行治療前后的小腿三頭肌張力情況；為便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，將肌張力0，I，I+，II，III，IV級分別記為0，1，2，3，4，5分。

1.4.2 運(yùn)動功能采用GMFM法，GMFM是評估腦癱兒童運(yùn)動功能障礙的量表，該量表分為88項(xiàng)，分為臥位、坐位、爬位、站立位、行走跑跳5個功能區(qū) ，①為仰臥位、俯臥位結(jié)合翻身運(yùn)動，原始反射殘存及直立反射建立，②四點(diǎn)位、跪結(jié)合爬運(yùn)動；③坐位運(yùn)動結(jié)合平衡反射建立；④為站立運(yùn)動；⑤為走、跑、跳及攀爬運(yùn)動。每個區(qū)的每個指標(biāo)根據(jù)患兒完成情況來評分，完成動作小于10%為1分，10-90%為2分，90%以上為3分，對照組和觀察組在治療前評價1次，治療后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，患兒一個月內(nèi)行較為保守的康復(fù)治療，術(shù)后3個月對患兒進(jìn)行評估，觀察患兒運(yùn)動功能的恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)資料用（？x±s）表示，兩組治療前后評分比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過三個月不間斷康復(fù)運(yùn)動訓(xùn)練后，觀察組較對照組患兒肌張力降低明顯，說明SPR術(shù)對降低痙攣型腦癱患兒肌張力療效顯著；兩組患兒GMFM評分組間比較，治療組明顯優(yōu)于對照組，說明SPR術(shù)對患兒運(yùn)動功能提高有顯著的療效。治療前，兩組GMFM評分，肌張力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P>0.05），治療后兩組評分有顯著差異性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）.見表1。

3討論

腦癱是兒童腦型癱瘓的簡稱，是指出生前至出生后一個月內(nèi)，由于各種原因引起的非進(jìn)行型腦損傷所致的綜合癥，表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動障礙和姿勢異常，多伴有智力低下，癲癇、中樞性視聽障礙、語言障礙等并發(fā)癥。 痙攣型腦癱患兒超過6歲，尤其是年齡較大的患兒且肌張力超過III級，異常的運(yùn)動模式與姿勢障礙，會導(dǎo)致嚴(yán)重的肌肉骨骼系統(tǒng)障礙，如脊柱側(cè)彎，四肢關(guān)節(jié)變形攣縮，肌肉萎縮肌纖維退化，骨關(guān)節(jié)炎等，使患兒運(yùn)動功能進(jìn)步緩慢或甚至出現(xiàn)退步。目前并無較好的治療方法 。單純的康復(fù)治療療效較差，不能根本上解決痙攣型肌張力高 的問題 ，因此需要配合手術(shù)來降低肌張力高患兒的肌張力，為以后的康復(fù)訓(xùn)練打下良好的基礎(chǔ) 。同時要求患兒有一定的隨意控制能力和肌力，有良好的軀干控制能力，智力正?；蚪谡?，術(shù)后能配合康復(fù)訓(xùn)練；我院自開展SPR術(shù)并配合運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練以來，收到了非常好的療效。

SPR術(shù)對痙攣型腦癱患兒的剪刀步態(tài)的改善效果是肯定， 通過康復(fù)治療加強(qiáng)重心轉(zhuǎn)移、單腿負(fù)重及平衡等訓(xùn)練， 能明顯提高患者的行走控制能力， 改善步態(tài)。患兒術(shù)后雙上肢和軀干任然處于痙攣狀態(tài)和不協(xié)調(diào)狀態(tài)，所以患兒還是很難控制軀干的平衡，我們需要對患兒進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練是指在運(yùn)動中控制骨盆和軀干部位肌肉的穩(wěn)定姿勢，核心部位指的是膈肌以下至骨盆肌之間的區(qū)域，包括膈肌、脊柱、髖部，由軀干、骨盆等相關(guān)肌肉維持，被稱之為核心肌群。術(shù)后患兒不可片面的肌力訓(xùn)練，防止導(dǎo)致肌力不平衡提供一個不穩(wěn)定的支撐面，使軀干的的深層穩(wěn)定肌和表層運(yùn)動肌更加全面地投入到平衡及協(xié)調(diào)反應(yīng)中。所以核心穩(wěn)定性訓(xùn)練為患兒四肢完成協(xié)調(diào)穩(wěn)定的運(yùn)動奠定基礎(chǔ)，是改善腦癱患兒術(shù)后步態(tài)的關(guān)鍵。

4 結(jié) 論

綜上所述，腦癱治療是一個長期堅(jiān)持，綜合康復(fù)的過程。SPR手術(shù)能解決患兒肌群尤其是抗重力肌群高肌張力的問題，使患兒肌肉放松，緩解緊張情緒，且不影響患兒的感覺，運(yùn)動等功能，為患兒運(yùn)動功能的提升提供了強(qiáng)有力的保障。由于康復(fù)訓(xùn)練是一個漫長的過程，因此要告知家長要有耐心和信心，教會家長指導(dǎo)患兒進(jìn)行循序漸進(jìn)的肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，要堅(jiān)持半年到一年時間甚至更長。并告之家長定期帶患兒復(fù)查，以了解痙攣的解除情況，并發(fā)癥情況，功能鍛煉情況及康復(fù)訓(xùn)練情況，以便發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施。指導(dǎo)家長應(yīng)注意要始終將心理支持貫穿于功能鍛煉的全過程，同時注意糾正家長只重視手術(shù)，輕視功能鍛煉的錯誤心理?？傊?，建立醫(yī)、護(hù)、患、家長四位一體的良好合作模式，促進(jìn)患兒肢體功能康復(fù)。

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