脛骨平臺骨折手術(shù)治療42例

【中圖分類號】R726.12

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0709-02

脛骨平臺骨折可合并半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等損傷，早期處理不當(dāng)會嚴(yán)重影響下肢的功能。我院2006年1月～2013年6月年共收治42例脛骨平臺骨折，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男31例，女11例，年齡為21～65歲。，閉合性骨折38例，開放性骨折4例 ，均為新鮮骨折。按照Schatzker的分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例，Ⅴ型4例，Ⅵ型4例。合并傷：前交叉韌帶損傷3例，后交叉韌帶損傷2例，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，外側(cè)副韌帶損傷1例，外側(cè)半月板損傷3例，內(nèi)側(cè)半月板損傷2例。所有病歷均攝標(biāo)準(zhǔn)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片檢查，必要時(shí)做CT平掃及三維重建、MRI，以確定骨折粉碎程度、骨折塊移位情況、關(guān)節(jié)軟骨、側(cè)副韌帶、半月板、交叉韌帶損傷情況。

1.2 手術(shù)治療 所有患者入院后進(jìn)行全面身體檢查，對患有糖尿病、高血壓、心臟病、呼吸道疾病、腦血管病等患者，術(shù)前分別進(jìn)行降血糖、降血壓、改善心肺功能等，調(diào)整全身狀態(tài)，使他們能夠耐受手術(shù)。本組4例開放性損傷均急診清創(chuàng)手術(shù)內(nèi)固定，其余先行跟骨牽引或石膏固定，抬高患肢、同時(shí)視情況加用甘露醇、地塞米松等治療，待肢體腫脹減輕，皮膚出現(xiàn)皺褶后施行手術(shù)。手術(shù)在椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，氣囊止血帶下進(jìn)行。單純的外側(cè)平臺骨折用膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)切口；單純的內(nèi)側(cè)平臺骨折用膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)切口；兩側(cè)平臺骨折須兩側(cè)切口聯(lián)合使用，但兩切口間的皮膚的寬度應(yīng)7cm以上；無論是劈裂、粉碎、塌陷骨折復(fù)位的原則首先是關(guān)節(jié)面的平整，消除關(guān)節(jié)面的裂隙。復(fù)位后使用T型、L型支撐鋼板、解剖鋼板、松質(zhì)骨螺絲釘固定。兩側(cè)脛骨平臺有骨折時(shí)，兩側(cè)都使用支撐鋼板固定。骨折端有缺損時(shí)取自體髂骨植于缺損處。本組中用螺釘固定的有8例，L型鋼板12例，T型鋼板有13例，解剖鋼板3例，兩側(cè)同時(shí)使用鋼板的9例。固定完畢后，做膝關(guān)節(jié)的抽屜和側(cè)方加壓試驗(yàn)以進(jìn)一步了解膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定情況。側(cè)副韌帶損傷在術(shù)中一并處理，半月板、交叉韌帶損傷者視情況二期修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后傷口置引流。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素及繼續(xù)進(jìn)行慢性病治療。腫脹嚴(yán)重時(shí)用甘露醇消腫。術(shù)后麻醉消失后開始做足趾及股四頭肌、小腿三頭肌功能鍛煉，防止下肢深靜脈血栓形成。對骨折內(nèi)固定牢固者，術(shù)后1周進(jìn)行CPM機(jī)鍛煉，2次/d，每次30min，幅度由小到大。術(shù)后2周起囑患者在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后4周扶拐下地非負(fù)重活動(dòng)，6～8周X線片示骨折線模糊，開始負(fù)重行走練習(xí)。無韌帶損傷且內(nèi)固定牢固時(shí)，不用外固定，合并有韌帶損傷、骨折粉碎嚴(yán)重、內(nèi)固定不是很可靠時(shí)用石膏托外固定4～6周后，開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，以患者能耐受為限，逐步加大膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。待骨折愈合堅(jiān)實(shí)后開始負(fù)重。

2 結(jié)果

38例切口一期愈合，2例出現(xiàn)淺表壞死，經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)治療后好轉(zhuǎn)；2例并發(fā)感染，感染后局部傷口滲出，傷口裂開，均有不同程度的骨和內(nèi)固定物外露，經(jīng)局部皮瓣、腓腸肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)而愈；術(shù)后隨訪38例，隨訪時(shí)間6個(gè)月至6年，平均3年，并發(fā)關(guān)節(jié)僵直2例，關(guān)節(jié)不穩(wěn)2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例。術(shù)后療效按照馬元璋[1]評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)16例，良21例，可3例，差2例，優(yōu)良率達(dá)88.1 %。

3討論

脛骨平臺骨折多為高能量損傷所致。因此在進(jìn)行手術(shù)前，要做好常規(guī)檢查，比如正側(cè)位X線片，行三維CT重建及MRI檢查，充分了解骨塊位置、韌帶和半月板損傷情況，確定骨折類型，然后制定手術(shù)方案。

脛骨平臺骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位要求較高。保持關(guān)節(jié)面的平整，恢復(fù)正常的受力面及正常力線，堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，確保關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是必須遵循的原則。根據(jù)劉樹清[2]指出的手術(shù)適應(yīng)癥：平臺骨折的關(guān)節(jié)面塌陷>2mm，側(cè)向移位>5mm；合并有膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及有膝內(nèi)翻或膝外翻>5，均應(yīng)積極切開復(fù)位內(nèi)固定。骨折內(nèi)固定是為更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

單純劈裂型骨折可將骨折解剖復(fù)位，然后使用2枚松質(zhì)骨拉力螺釘在骨折的遠(yuǎn)、近端固定。對于骨折面有塌陷時(shí)必須將其充分撬起。單純的拉力螺釘難以對剪應(yīng)力提供足夠的穩(wěn)定，用以起支撐作用的鋼板不僅可以支撐骨皮質(zhì)。對移位明顯的骨折盡量使用支撐鋼板，防止脛骨平臺塌陷。對復(fù)位后有缺損的骨折須一期充分植入自體松質(zhì)骨，有利于骨折的愈合又可支撐骨折片，防止骨折片再次塌陷。本組中有3例術(shù)后出現(xiàn)骨折片較術(shù)中下沉，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，可能與植骨量少及過早負(fù)重有關(guān)，1例術(shù)前骨折片已有明顯的塌陷，手術(shù)時(shí)沒有植骨填充缺損，骨折塊則在術(shù)后逐漸出現(xiàn)塌陷。兩側(cè)平臺骨折時(shí)，兩側(cè)切口聯(lián)合顯露用兩側(cè)鋼板或松質(zhì)骨螺釘固定，但兩切口間皮膚的寬度應(yīng)7cm以上，以防止皮條壞死。

對于閉合性骨折的手術(shù)時(shí)間應(yīng)，避免在腫脹高峰期時(shí)手術(shù)，此時(shí)手術(shù)則傷口感染的可能性大大增加。在7-10天患者腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺紋是手術(shù)最好時(shí)間。本組3例并發(fā)感染，其中2例為開放性骨折一期手術(shù)內(nèi)固定病例，傷口裂開，均有不同程度的骨和內(nèi)固定外露，經(jīng)局部皮瓣、腓腸肌轉(zhuǎn)移修復(fù)而愈。因此對開放性骨折，開放性骨折創(chuàng)口小，軟組織損傷不嚴(yán)重，考慮清創(chuàng)后可以一期閉合傷口時(shí)可同時(shí)做內(nèi)固定。對于軟組織損傷嚴(yán)重，清創(chuàng)后延期做骨折內(nèi)固定手術(shù)較適宜。

術(shù)后必須合理指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于下肢靜脈回流，減輕軟組織腫脹，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連僵直。麻醉消失后可開始做足趾及股四頭肌、小腿三頭肌功能鍛煉，對骨折固定牢固者，術(shù)后1周進(jìn)行CPM機(jī)鍛煉，術(shù)后2周起囑患者在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，合并有韌帶損傷、骨折粉碎嚴(yán)重、內(nèi)固定不是很可靠時(shí)要用石膏托外固定4～6周，外固定期間進(jìn)行股四頭肌鍛煉。待骨折愈合堅(jiān)實(shí)后開始負(fù)重。過早負(fù)重可能導(dǎo)致已復(fù)位的關(guān)節(jié)面重新塌陷。

總之，在治療脛骨平臺骨折的過程中，要根據(jù)骨折類型選擇相應(yīng)的手術(shù)方式，正確使用固定物，并配合相關(guān)鍛煉，以求達(dá)到最好的療效。

參考文獻(xiàn)

[1]馬元璋，關(guān)節(jié)骨折。上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1992，120

[2]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等。實(shí)用骨科學(xué)。北京：人民軍醫(yī)出版社，1993，686