粘連性不全性腸梗阻的非手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R574.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0668-01

腹部外科手術(shù)后所致的粘連性不全性腸梗阻疾病是成年人小腸梗阻最常見的原因之一，盡管通過不同方法的非手術(shù)治療能使73%一90%的術(shù)后粘連性不全性腸梗阻病例獲得緩解，但臨床上因過度地延長非手術(shù)治療的時(shí)間而貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，導(dǎo)致死亡的病例接近10%，本研究應(yīng)用自行設(shè)計(jì)的一種非手術(shù)治療措施，探討其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入我院2011年3月至2014年6月期間收治的符合術(shù)后粘連性不全性腸梗阻臨床特征的病例作為本研究對(duì)象，均排除完全性小腸梗阻病例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腹腔內(nèi)手術(shù)史；（2）符合小腸不全性梗阻的臨床表現(xiàn)和體征；（3）口服造影劑連續(xù)攝片證實(shí)造影劑24h內(nèi)到達(dá)結(jié)直腸。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有一種或多種絞窄性腸梗阻表現(xiàn)，包括高熱，難治性腹痛，白細(xì)胞升高，腹膜炎；（2）伴有小腸炎性疾病，腹外疝或惡性腫瘤；（3）有放療史；腹部x線平片無結(jié)腸脹氣；（4）年齡15歲以下；（5）近4周內(nèi)因腸梗阻行手術(shù)治療；（6）造影劑24h內(nèi)未到達(dá)結(jié)直腸。患者由護(hù)士隨機(jī)分配在當(dāng)班醫(yī)生所在的治療小組中，小組設(shè)定為治療組，另一小組設(shè)定為對(duì)照組。

1.2 患者一般資料 本研究共納入140例符合術(shù)后粘連性不全性腸梗阻的病例。其中對(duì)照組70例，男36例，女34例；年齡18-85歲，平均46.3歲。有2次以上腹部手術(shù)史9例。腹部手術(shù)病史2-190個(gè)月，平均92個(gè)月。手術(shù)類型：闌尾切除術(shù)28例，結(jié)腸切除術(shù)2l例，子宮切除術(shù)9例，肝臟及膽道手術(shù)8例，脾切除術(shù)1例，胃十二指腸手術(shù)3例。治療組70例，男48例，女22例；年齡15～87歲，平均48.4歲。有2次以上腹部手術(shù)史6例。腹部手術(shù)病史4-268個(gè)月，平均86個(gè)月。手術(shù)類型：闌尾切除術(shù)20例，結(jié)腸切除術(shù)32例，子宮切除術(shù)3例，肝臟及膽道手術(shù)8例，胃十二指腸手術(shù)7例。2組患者在年齡、性別、有2次以上腹部手術(shù)史、腹部手術(shù)病史時(shí)間及手術(shù)類型間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3方法：對(duì)照組采用常規(guī)非手術(shù)治療，措施包括：禁食，持續(xù)胃腸減壓，補(bǔ)液治療，同時(shí)用0.1%肥皂水300～600ml保留灌腸，2次/d。一旦肛門排氣、排便后，行腹部立位X線平片檢查，證實(shí)梗阻完全解除后，拔除鼻胃管；先飲水，逐漸迸全流質(zhì)、半流質(zhì)，當(dāng)腹痛完全緩解，進(jìn)普食后患者無特殊不適，大便恢復(fù)正常，予以出院。治療組在對(duì)照組常規(guī)非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)鼻胃管內(nèi)注入由潤滑劑、消泡劑及緩瀉劑（番瀉葉制劑30m1）組成的混合性制劑，夾管60min，2次/d；當(dāng)梗阻解除后，停止使用該混合性制劑，其余處理措施與對(duì)照組病例相同。2組病例在出現(xiàn)以下一種或幾種情況時(shí)均行急診剖腹探查手術(shù)治療：患者出現(xiàn)發(fā)熱；白細(xì)胞明顯升高；持續(xù)性腹痛；有腹膜炎體征出現(xiàn)；經(jīng)上述非手術(shù)治療5d后梗阻未解除者。

1.4數(shù)據(jù)收集：記錄非手術(shù)治療成功的例數(shù)，患者自人院前肛門停止排氣、排便到入院后恢復(fù)正常排氣、排便的時(shí)間，患者恢復(fù)正常飲食的時(shí)間，2組患者出院后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSSl9.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，p=0.05。

2 結(jié)果

對(duì)照組非手術(shù)治療成功率為69.2%，治療組為92.1%，治療組明顯高于對(duì)照組（P<0.01）。對(duì)照組16例和治療組6例因非手術(shù)治療失敗行急診剖腹探查手術(shù)，其中5例因小腸缺血及壞死行部分腸切除術(shù)，17例僅需行腸粘連松解術(shù)，再次手術(shù)病例術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。恢復(fù)正常排氣、排便時(shí)間對(duì)照組為16～96d，平均47.8d；治療組為11～73d。恢復(fù)正常飲食時(shí)間對(duì)照組為3-7d；治療組為2-5d。治療組恢復(fù)正常排氣和排便及飲食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.01）。2組均獲6個(gè)月以上隨訪，對(duì)照組復(fù)發(fā)5例，治療組復(fù)發(fā)8例，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

腹部外科手術(shù)后發(fā)生腸粘連是手術(shù)所致腸管漿膜面和腹膜受損的結(jié)果，它破壞了間皮細(xì)胞纖維蛋白原的釋放與溶解之間的平衡關(guān)系，使纖維蛋白原釋放增加和纖維蛋白原溶解障礙，導(dǎo)致大量的纖維蛋白沉積于腹腔而發(fā)生粘連。為此，臨床醫(yī)生對(duì)待粘連性不全性腸梗阻病例通過再次手術(shù)途徑解決梗阻問題十分慎重。實(shí)際工作中，往往首選非手術(shù)治療。針對(duì)非手術(shù)治療的方法，除常規(guī)禁食、經(jīng)鼻胃管減壓、靜脈補(bǔ)液等基礎(chǔ)治療外，歸納如下：經(jīng)鼻胃管內(nèi)注入石蠟油、食用油、造影劑及中藥制劑（大承氣湯、甘遂黃硝湯、五仁湯、粘連通暢湯等）；保留灌腸（肥皂水、中藥制劑）；\"腹部理療（超短波電療、康復(fù)治療機(jī)等）；中醫(yī)針灸（足三里、天樞）其他方面治療，包括皮下注射奧曲肽、經(jīng)鼻腸減壓管減壓等[1，2]。

本文結(jié)果表明：混合性制劑用于治療組中，無1例發(fā)生不良反應(yīng)，該項(xiàng)治療方法能有效提高非手術(shù)治療的成功率，從而降低中轉(zhuǎn)手術(shù)的可能性，同時(shí)縮短了患者胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間，減輕了患者的痛苦，節(jié)約了住院費(fèi)用及減少了醫(yī)療資源的耗損。本研究治療組所使用的消泡劑二甲硅油能有效地改變積聚于梗阻近端腸腔內(nèi)氣泡的表面張力，促進(jìn)氣泡間的融合，加速氣體在腸腔內(nèi)的移動(dòng)，從而緩解梗阻區(qū)域腸腔內(nèi)積氣的狀態(tài)。一方面縮短了腸道通氣、通便的時(shí)間，另一方面減少了中轉(zhuǎn)手術(shù)率。從理論上抑制了小腸梗阻形成/分泌一擴(kuò)張一分泌的惡性循環(huán)病理生理變化，中斷了梗阻所致胃腸道癥狀的/擴(kuò)張一分泌一運(yùn)動(dòng)過程。具體如下，抑制消化腺的分泌，減少梗阻近端腸腔內(nèi)消化液的潴留量，減輕梗阻近端腸管壁的擴(kuò)張程度和充血、水腫程度。抑制腸管壁上皮細(xì)胞分泌前列腺素、血管活性腸肽等炎性因子；改善梗阻段腸管局部的血液循環(huán)，糾正腸道的不協(xié)調(diào)蠕動(dòng)。

本文旨在針對(duì)粘連性不全性腸梗阻的非手術(shù)治療問題，結(jié)合實(shí)際情況，自行設(shè)計(jì)一種科學(xué)、合理的治療方案，以期提高此類疾病非手術(shù)治療的成功率，同時(shí)縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，讓廣大患者受益。

參考文獻(xiàn)

[1] 史玉紅.粘連性不全性腸梗阻的綜合治療[J].西部醫(yī)學(xué)，2006，18：626.

[2] 鐘德源，歐志平，管奇峰.奧曲肽治療粘連性腸梗阻療效觀察[J].中華現(xiàn)代外科雜志，2005，2：928-929.