8例急性化膿性膽管炎合并糖尿病患者的圍手術期護理

【摘要】 目的 總結合并糖尿病的急性化膿性膽管炎的圍手術期的護理經驗，提高護理水平。方法 8例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者，不同病情和治療階段采取有針對性的護理措施，特別是針對高血糖采取有效的護理措施。結果 本組1例發生肺部感染，無低血糖休克病例，1例傷口感染，后經換藥治療后傷口愈合出院。6例傷口愈合良好，按期拆線。結論 加強圍手術期的觀察和護理，對合并糖尿病的急性化膿性膽管炎的治療起著重要作用。

【關鍵詞】 急性化膿性膽管炎；糖尿病；圍手術期護理

【中圖分類號】R657. 4

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0733-02

急性化膿性膽管炎系膽道梗阻（最常見為膽石梗阻）使膽汁淤滯、膽管內壓力迅速增高致膽道急性化膿性感染。本病起病急劇兇險，是我國膽石癥患者死亡的主要原因之一。合并糖尿病的患者需手術治療時，其風險比一般人要大。血糖控制不好時，手術可誘發酮癥酸中毒或高滲性昏迷等并發癥。高血糖還可導致手術切口不易愈合及容易感染。本文回顧性分析了我院2008年6月～2014年6月急診就診的8例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者，現介紹如下。

1 臨床資料

我院對2008年6月～2014年6月急診就診的8例合并糖尿病的急性化膿性膽管炎患者進行了急診手術，3例為膽總管切開取石，5例為膽囊切除膽總管切開取石，術中均放置T管引流。男4例，女4例；年齡36～75歲，平均（50.1±16.2）歲；病程為新診斷～30年（新確診3例）；均為2型糖尿病。術前用普通胰島素治療使空腹血糖保持在8.9mmol/L以下，24h尿糖定量<10g，無酮癥酸中毒。本組1例發生肺部感染，無低血糖休克病例，1例傷口感染，后經換藥治療后傷口愈合出院，6例傷口愈合良好，按期拆線。

2 術前護理

2.1 心理護理

由于患者合并有糖尿病，害怕術后切口感染，擔心手術能否成功，針對這些情況護士應多與患者交談，介紹相關知識，闡述手術的重要性和必要性，解釋術前良好的血糖控制對手術成功的重要性和必要性。多列舉手術成功病例，講解焦慮、恐懼容易降低機體免疫力，不利于疾病恢復，同時應多體貼、安慰、關心患者，滿足其合理的需求，以取得患者的依賴，從而積極配合手術治療，促進其康復。

2.2 術前血糖的控制

術前血糖控制的水平可直接影響術后并發癥的發生，一般認為將空腹血糖控制在7.25～8.34mmol/L、24h尿糖<5～10g、無酮癥或酸中毒的情況下即可手術。若測定結果有嚴重的酮癥酸中毒時，可先積極處理酮癥酸中毒，手術可推遲數小時進行。

3 術中護理

3.1 手術室環境的控制

糖尿病患者由于體內糖、蛋白質及脂肪代謝紊亂，機體免疫力降低、白細胞吞噬能力差，且糖尿病的微血管病變導致血液循環障礙，高血糖有利于某些細菌生長，故糖尿病手術時易并發感染，傷口不易愈合。對手術室的無菌環境提出了更高的要求。主要是：（1）手術盡量在層流手術室中進行，患者進入手術室必須更換消毒衣服。（2）嚴格控制入室人數，減少人員的走動。（3）盡量減少層流手術室的開門次數與時間（更不可將門打開不關），維持相對密閉狀態，以防外來污染的進入。（4）術前使用抗生素。

3.2 術中血糖的控制

（1）麻醉方式的選擇：全麻對血糖的影響較大，而局麻、腰麻、硬膜外麻醉的影響小。（2）術中血糖控制：建立兩條靜脈通道，調整胰島素與葡萄糖的比例，一般為糖3～5g加胰島素1u。用10%葡萄糖500ml加胰島素10u加氯化鉀1.0g靜滴。術中血糖保持在7～12mmol/L，尿糖在（±）～（+）為宜。同時保證手術日供給葡萄糖150～250g。手術力求從簡，以縮短手術時間。術中均不用電刀以免加重對組織細胞的損傷。

4 術后護理

4.1 術后血糖的控制

（2） 控制血糖及觀察糖尿病的并發癥，術后要定時監測血糖，防止發生高血糖、低血糖或酮癥酸中毒。注意查看血糖監測結果。低血糖反應時，易出現出汗、心慌、手抖、饑餓感、乏力、疲勞，逐漸出現煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味，面頰潮紅、口唇櫻紅等癥狀，如出現上述癥狀時，應提高警惕，及時報告醫生，給以相應處理。

4.2 營養支持

（3） 糖尿病患者多伴有負氮平衡，術后能量需求增加，可靜脈補充脂肪乳及氨基酸，鼓勵患者早期下床活動，促進胃腸功能恢復，早期進食，減少靜脈補液及用藥，盡快將胰島素由靜滴改為皮下注射或口服降糖藥物控制血糖，有效的營養支持可促進機體康復

4.3 術后并發癥的預防及護理

針對本組病例出現的術后并發癥，著重強調以下并發癥的預防及護理：1肺部感染：主要在于加強呼吸道護理，由于手術創傷大，患者自身免疫力降低，術前教會患者有效深呼吸及有效咳痰非常重要。術后有些患者因害怕切口疼痛，不敢深呼吸和用力咳嗽，氣管和支氣管分泌物的潴留，增加了肺不張和肺炎的發病率，應鼓勵患者做有效深呼吸、咳嗽、咳痰，協助其每1～2h翻身拍背1次，減少呼吸道分泌物的潴留。對痰液黏稠不易咳出者，常規應用超聲霧化吸入抗炎及稀釋痰液2～3次/d，降低肺不張及肺炎的發病率。當然大劑量廣譜抗生素的聯合應用很重要，雖在膽管梗阻時膽汁中的抗生素濃度不能達到治療所需濃度，但它能有效治療菌血癥和敗血癥，常用的抗生素有慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素和氨芐西林等。最終還須根據血或膽汁細菌培養以及藥物敏感試驗，再調整合適的抗生素。2傷口感染：每日給予外科換藥治療，并給患者進營養豐富飲食。促進傷口愈合。本組術后出現1例肺部感染，1例傷口感染，經積極治療后，治療效果良好，痊愈出院。