肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的臨床應(yīng)用解剖分析

【摘要】目的：探討肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻發(fā)生原因，以期為臨床診療找尋最佳預(yù)防方法提供參考依據(jù)。方法：選取2010年2月至2012年2月我院收治的36例肱骨髁上骨折患者為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床診療資料，對(duì)2具尸體予以解剖，模擬骨折，觀察骨折時(shí)骨折遠(yuǎn)端的受力變化情況。結(jié)果：尺偏旋轉(zhuǎn)型肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生率更高，而骨折遠(yuǎn)端易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。結(jié)論：前臂屈肌群肌力牽拉是導(dǎo)致肱骨髁上骨折患者并發(fā)肘內(nèi)翻的內(nèi)在導(dǎo)因。

【關(guān)鍵詞】肱骨髁上骨折；肘內(nèi)翻；解剖

【中圖分類號(hào)】R683.41 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0153-02

肱骨髁上骨折是骨科臨床較為常見(jiàn)的一種病癥，多發(fā)于4至10歲兒童群體，系指肱骨髁及肱骨干交界，內(nèi)外髁連線上方2至3厘米處發(fā)生的骨折，發(fā)生率高[1]。肘內(nèi)翻為該病癥常見(jiàn)并發(fā)癥，相關(guān)報(bào)道顯示其發(fā)生率高達(dá)33%至80%[2]。并發(fā)肘內(nèi)翻一定程度上不僅干擾患者的肢體活動(dòng)，影響治療，還給患者的心理帶來(lái)負(fù)擔(dān)。針對(duì)此，選取2010年2月至2012年2月我院收治的36例肱骨髁上骨折患者為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床診療資料，結(jié)合局部解剖深入淺出分析肘內(nèi)翻發(fā)生原因，以期為臨床診療找尋最佳預(yù)防方法提供參考依據(jù)。現(xiàn)將本次研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組肱骨髁上骨折患者共計(jì)36例，其中男性26例，女性10例；年齡3個(gè)月至13歲，平均年齡（8.24±2.45）歲；右側(cè)髁上骨折28例例，左側(cè)髁上骨折8例。按Garland標(biāo)準(zhǔn)分型I型6例、II型12例、III型18例，其中4例Ⅱ型及8例III型病例為尺偏旋轉(zhuǎn)型。初次就診時(shí)間為半小時(shí)至30天，平均（6.54±2.55）天。依據(jù)患者接受手術(shù)復(fù)位治療方式將其分為兩組，手術(shù)復(fù)位組20例，手法復(fù)位組16例，術(shù)前平均尺偏15.6°（8.6°至38°）。

1.2治療方法

手法復(fù)位組：所有患者均接受手法復(fù)位，其中10例于復(fù)位后采用石膏于前臂旋前位行固定處理，6例采用小夾板予以固定。

手術(shù)復(fù)位組：均行手術(shù)復(fù)位，而后使用克氏針于內(nèi)外兩側(cè)行交叉固定處理，皆應(yīng)用管型石膏行前臂旋前位整復(fù)固定。術(shù)中，8例陳舊性骨折病患因其骨斷折處存生大量骨痂，均于咬除骨痂后再行固定處理。

1.3解剖分析方法

尸體均有本院解剖教研室提供。取平臥位，上肢外展手掌向，去掉上肢皮膚和脂肪組織，以肌間隙入路，將肌肉組織和骨組織分離開(kāi)來(lái)，保留肌肉的起止點(diǎn)，觀察解剖結(jié)構(gòu)。而后模擬骨折，致肱骨髁上骨折，復(fù)位后不行外固定處理，牽拉起肱骨內(nèi)及外髁的肌群，細(xì)致觀察骨折遠(yuǎn)端的變化情況，并予以記錄。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果

患者于治療護(hù)理后均病情痊愈后出院。經(jīng)3至30個(gè)月x線隨診，結(jié)果顯示，手法復(fù)位組內(nèi)翻角22°至45°，平均內(nèi)翻角33.5°；手術(shù)復(fù)位組術(shù)后內(nèi)翻角20°至40°，平均內(nèi)翻角31.9°

2.1解剖觀察結(jié)果

①骨折遠(yuǎn)端變化：肱骨上端為圓形，遠(yuǎn)端橫截面形如三棱形隨著肱骨被牽拉而逐變扁平，內(nèi)外側(cè)相應(yīng)增寬，末端內(nèi)、外側(cè)緣不一致，且遠(yuǎn)端橫截面內(nèi)側(cè)更為向外突出。②模擬骨折觀察結(jié)果：附著于肱骨遠(yuǎn)端的肌群主要為肱骨內(nèi)髁的前臂屈肌群，牽拉起于肱骨內(nèi)髁的前臂屈肌群，股則遠(yuǎn)端有有一些向外部?jī)A斜趨勢(shì)，牽拉背側(cè)伸肌，骨折遠(yuǎn)端移位不明顯。當(dāng)屈曲手部肘關(guān)節(jié)時(shí)，肱三頭肌張力增加，則肱骨骨折的外側(cè)緣成分離狀態(tài)。

3討論

肱骨髁上骨折是多發(fā)于兒童群體的一種骨折，也是容易發(fā)生畸形愈合的骨折，約占據(jù)肘部骨折的50%至60%。曾有相關(guān)報(bào)道顯示[1]，兒童肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻多以伸直尺偏型為主要表現(xiàn)形式。兒童受傷時(shí)因其肱骨髁部除了受到作用于手臂的沖擊力，還需承受手臂因扭曲而引起的沿?fù)螚U軸周圍的扭力及手臂肌肉的收縮力，故而，臨床上肱骨髁上骨折均以不同形態(tài)呈現(xiàn)，而尺偏旋轉(zhuǎn)移位也較為常見(jiàn)。兒童一旦發(fā)生肱骨髁上骨折，常常會(huì)于近期并發(fā)血管及神經(jīng)組織損傷，若久未作處理，則很有可能引發(fā)Volkmann缺血性肌攣縮和肘內(nèi)翻畸形，肘內(nèi)翻的發(fā)生率也是隨著病情的不斷惡化而相應(yīng)提升。

正常情況下，當(dāng)人體上肢前屈，肱骨則相當(dāng)于平衡力量的杠桿，前臂的重力由肘關(guān)節(jié)予以吸收和分解，由此極大降低了前臂重力對(duì)肱骨髁上部產(chǎn)生的剪力作用[4]。對(duì)于肘關(guān)節(jié)而言，人體關(guān)節(jié)囊及韌帶屬于其內(nèi)在穩(wěn)定力的承受者，而屈肘肌群的收縮力則實(shí)現(xiàn)了其外力穩(wěn)定性。若患者發(fā)生肱骨髁上骨折，于發(fā)生意外事件時(shí)，兒童第一反應(yīng)便是伸出手掌撐地，除卻骨性結(jié)構(gòu)和手掌部軟組織可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的受損外，從力學(xué)上分析，在肱骨髁上骨折遠(yuǎn)端不穩(wěn)定的情況下，髁部將會(huì)受到來(lái)自沿軸的壓縮力和使彎曲的力的作用，當(dāng)臂肌力收縮時(shí)可導(dǎo)致遠(yuǎn)折骨塊由向前出現(xiàn)傾斜和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。

本次研究資料顯示，兩種復(fù)位法中均以Ⅱ型、Ⅲ型尺偏旋轉(zhuǎn)型肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻概率較高。究其原因，筆者認(rèn)為可能與以下因素存在相關(guān)性。①前臂重力的剪力作用直接作用于骨折遠(yuǎn)端，促使骨折遠(yuǎn)端向逆時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)，由此提攜角隨之變小。②尺偏旋轉(zhuǎn)型骨折患者其骨折處外側(cè)骨膜破裂，內(nèi)側(cè)卻較為完整，而骨折遠(yuǎn)端則以內(nèi)側(cè)為中心點(diǎn)發(fā)生旋轉(zhuǎn)。③肱骨遠(yuǎn)端扁薄增寬結(jié)構(gòu)決定其于肱骨髁上骨折后髁部?jī)?nèi)外側(cè)柱橫截面積變小也趨薄，穩(wěn)定性降低。④在經(jīng)手動(dòng)復(fù)位實(shí)效的病例中，患者骨折遠(yuǎn)端于復(fù)位期間其手肘部位會(huì)一直受到內(nèi)髁的前臂屈肌群收縮力持續(xù)的作用，由此引起骨折遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)。至于陳舊性肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生率過(guò)高，緣于其骨結(jié)構(gòu)復(fù)位不良致使骨斷端咬除過(guò)多，致使遠(yuǎn)近端骨塊比例失衡，近側(cè)塊內(nèi)側(cè)骨干靠固定時(shí)更為靠近遠(yuǎn)側(cè)塊骨干。

綜上所述，尺偏旋轉(zhuǎn)型肱骨髁上骨折更易并發(fā)肘內(nèi)翻，而前臂屈肌群肌力牽拉乃是導(dǎo)致肱骨髁上骨折患者并發(fā)肘內(nèi)翻的內(nèi)在導(dǎo)因。

參考文獻(xiàn)

[1]莊志強(qiáng)，林喬齡，洪嘉志等.基于Baumann角測(cè)定在預(yù)測(cè)兒童肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的發(fā)生率的臨床意義[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（2）：27-28.

[2]馬中喜，方先林，祁志華等.兒童肱骨髁上骨折的治療及肘內(nèi)翻的預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（17）：109-110.

[3]葛占文.兒童肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻畸形的預(yù)防與處理[J].河南外科學(xué)雜志，2011，17（3）：54-55.

[4]姜士超.兒童肱骨髁上骨折并發(fā)肘內(nèi)翻的研究進(jìn)展[J].臨床小兒外科雜志，2010，9（2）：142-144.