中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合胸腔灌注治療惡性胸水治療進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R730.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0769-01

近年來(lái)惡性腫瘤發(fā)病率不斷升高，而惡性胸水是多種晚期腫瘤的常見并發(fā)癥[1]，多由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等引起，多為血性滲出液，增長(zhǎng)迅速，不易消除，大量的胸水壓迫心、肺可引起呼吸循環(huán)功能不全或衰竭進(jìn)而危及患者生命[2]，直接威脅患者的生活質(zhì)量。目前治療惡性胸水的標(biāo)準(zhǔn)方法仍有爭(zhēng)議[3]。因此，探討合理的治療方案，盡量減少或消除胸水，緩解因胸水所致的各種壓迫癥狀，提高晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，是臨床工作中的關(guān)注話題。由于全身化療到達(dá)胸腔內(nèi)的藥物濃度較低，中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合藥物胸腔灌注成為一種提高局部藥物濃度、增加療效，減輕化療毒副作用較為有效的方法。目前臨床多采用在控制原發(fā)病灶、改善全身狀態(tài)的基礎(chǔ)上進(jìn)行胸腔注藥，常用的注射藥物包括化療藥物、生物制劑、中藥抗腫瘤藥物、中西藥物聯(lián)合灌注等等?，F(xiàn)選取幾種較為典型的方法綜述如下。

1中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合順鉑胸腔灌注

順鉑是較早用于胸腔灌注的化療藥物，其抗癌譜廣、作用強(qiáng)、與多種抗腫瘤藥有協(xié)同作用、且無(wú)交叉耐藥等特點(diǎn)，但其毒副作用較強(qiáng)，主要表現(xiàn)為惡心嘔吐、包裹性胸腔積液、腎毒性等。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合順鉑胸腔灌注較單純胸腔穿刺抽液注入順鉑對(duì)惡性胸水的治療效果更佳，減少反復(fù)胸穿引起的胸膜休克、組織損傷和感染等，且不良反應(yīng)更少，能相對(duì)提高患者的生活質(zhì)量[2]。

2中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合博來(lái)霉素胸腔灌注

博來(lái)霉素胸腔內(nèi)灌注治療惡胸水有效率達(dá)63%～85%[5]，其機(jī)制可能是直接殺傷癌細(xì)胞，同時(shí)引起胸膜反應(yīng)和粘連。與胸腔注入順鉑相比，胸腔注入博來(lái)霉素?zé)o骨髓抑制及免疫抑制作用，其緩解期相對(duì)較長(zhǎng)，胃腸道及局部刺激輕，腔內(nèi)給藥對(duì)肺組織幾乎無(wú)毒性。

3中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合紫杉醇脂質(zhì)體胸腔灌注治療非小細(xì)胞肺癌惡性胸腔積液

紫杉醇是近年來(lái)研制出來(lái)的高效廣譜抗腫瘤藥物[6]，主要作用于微管和微管蛋白系統(tǒng)，通過(guò)抑制微管解聚，形成穩(wěn)定的微管束，破壞腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡而發(fā)揮抗腫瘤治療效應(yīng)。但因紫杉醇溶解度差，以往的紫杉醇制劑是將其溶于聚氧乙基代蓖麻油與無(wú)水乙醇的混合溶媒中，而這些溶媒進(jìn)入人體后常引起中等程度以上的過(guò)敏反應(yīng)[6]。紫杉醇脂質(zhì)體是用卵磷脂等將紫杉醇進(jìn)行包裹，去除了原來(lái)的溶媒，使過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率明顯減低而療效并未因此而降低。胸腔灌注紫杉醇脂質(zhì)體注治療非小細(xì)胞肺癌惡性胸腔積液確切的機(jī)制尚不清楚，但國(guó)外近年有研究認(rèn)為晚期肺癌出現(xiàn)惡性胸腔積液很大程度上依賴腫瘤細(xì)胞對(duì)胸膜的侵犯和腫瘤細(xì)胞表達(dá)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子有關(guān)。國(guó)外Lombardi G等明確指出胸腔內(nèi)灌注紫杉醇是一種安全有效姑息性治療惡性胸腔積液的方法。

4中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合熱療聯(lián)合香菇多糖粉針劑胸腔灌注

香菇多糖是一種能刺激免疫細(xì)胞成熟、分化和增殖，使受抑制的輔助T淋巴細(xì)胞的功能恢復(fù)的生物制劑[5]。其胸腔注入一方面可以誘導(dǎo)機(jī)體，使其產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞并對(duì)機(jī)體發(fā)揮抗腫瘤作用；另一方面可以讓胸膜因產(chǎn)生化學(xué)性炎癥產(chǎn)生粘連進(jìn)而使胸膜腔閉塞。熱療是惡性腫瘤綜合治療的一種重要手段，其利用高溫產(chǎn)生熱效應(yīng)使腫瘤細(xì)胞膜上酶復(fù)合體及多酶體系有序性破壞，胞內(nèi)蛋白質(zhì)變性，并干擾DNA復(fù)制等，從而使腫瘤細(xì)胞凋亡。胸腔灌注香菇多糖后予以熱療，二者有較好的協(xié)同作用。生物制劑胸腔灌注的藥物選擇還有很多，近年來(lái)土耳其的Okur E等研究的尿激酶的胸腔灌注也取得了較好的療效，其主要作用機(jī)制認(rèn)為是減少胸水中纖維蛋白的沉積，同時(shí)刺激肺的復(fù)張。相似藥物阿替普酶也取得了較好療效。

5中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合斑蝥酸鈉注射液胸腔灌注聯(lián)合靜脈注射斑蝥酸鈉

斑蝥酸鈉是從斑蝥體內(nèi)提取的一處單萜烯類物質(zhì)-斑蝥素的半合成衍生物，其分子量小，易入細(xì)胞內(nèi)，可較早產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，具有較強(qiáng)的抗腫瘤作用的特點(diǎn)，是一種較為理想的抗癌中藥制劑，具有直接殺死腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)免疫效應(yīng)細(xì)胞功能，刺激骨髓造血功能等。胸腔灌注斑蝥酸鈉較傳統(tǒng)的化療藥物和生物制劑相比患者更容易耐受，且療效不差于二者。

鴉膽子油乳劑是由苦木科植物的成熟果實(shí)中提取有效成分研制的新型抗癌藥物，主要成分為油酸和亞油酸。鴉膽子油乳劑除直接殺傷癌細(xì)胞外，還能增強(qiáng)人體免疫功能，逆轉(zhuǎn)化療藥物的多藥耐藥，從而增強(qiáng)化療藥物對(duì)腫瘤的作用。鴉膽子油乳劑具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用，且呈劑量依賴關(guān)系。用鴉膽子油乳劑與順鉑治療惡性胸腔積液療效療確切，副作用小，控制胸水聯(lián)合理想。

綜上所述，晚期腫瘤患者常常并發(fā)胸腔積液，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。既往治療采用多次胸穿抽吸或胸腔閉式引流法排除胸水，但是僅通過(guò)這種簡(jiǎn)單處理短時(shí)間內(nèi)胸水會(huì)很快再生，且不斷排出，胸水可導(dǎo)致大量蛋白丟失，從而加重患者消耗負(fù)擔(dān)，抵抗力下降，進(jìn)一步削弱患者的身體狀態(tài)。近年來(lái)，中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流聯(lián)合胸腔灌注治療惡性胸水取得了不少進(jìn)展，其灌注藥物也有了更多更好的選擇，近年來(lái)rAd-p53、重組人血管內(nèi)皮抑素、貝伐珠單抗等各種各種藥物的胸腔灌注也都取得了較好的療效，各類藥物的相互結(jié)合聯(lián)合灌注，多學(xué)科共同協(xié)作治療惡性胸水也已經(jīng)成為大家的研究方向。各類藥物取長(zhǎng)補(bǔ)短、相互協(xié)同。對(duì)于惡性胸腔積液患者，推薦兩藥聯(lián)合胸腔灌注，不僅療效優(yōu)于單藥還可以降低不良反應(yīng)，起效快，減少患者痛苦，提患高者的生活質(zhì)量。中西藥物聯(lián)合胸腔灌注在治療效果和降低副反應(yīng)上均較單純中、西藥效果更好值得臨床工作中推廣應(yīng)用。對(duì)于長(zhǎng)期胸腔置管會(huì)不會(huì)引起或者加重患者的胸膜感染，Rosenstengel A等研究證實(shí)答案是否定的，即便發(fā)生感染，使用抗生素也是很好控制的。

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