近三年我院鮑曼不動桿菌的臨床分布及耐藥性分析

【摘要】目的 根據近三年我院臨床各科室的鮑曼不動桿菌分布情況及其耐藥性，提高臨床使用抗菌藥物的合理性 。方法 對我院2011年1月至2013年12月住院病人標本進行鮑曼不動桿菌的分離、鑒定及耐藥性分析。結果 共分離出鮑曼不動桿菌696株，主要分離來自呼吸道、分泌物、血液、尿液等標本；病區分布依次是重癥監護病房、呼吸內科、血液內科、老干部科及神經內外科等。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率中，頭孢哌酮舒巴坦最低為42.80%；其次為阿米卡星達49.7 %；其余抗菌藥物的耐藥率均>70.0%。結論 我院鮑曼不動桿菌感染主要見于重癥監護病房、呼吸內科等病房，對常見的抗菌藥物已產生多重耐藥性；臨床應重視鮑曼不動桿菌感染及耐藥性監測，嚴格遵守無菌技術操作規程，減少醫院感染的發生。

【關鍵詞】鮑曼不動桿菌；分布；耐藥；感染

【中圖分類號】R722.12

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0528-01

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界、醫院環境及人的皮膚、呼吸道、消化道和泌尿生殖道等多處部位，是革蘭陰性菌中的條件致病菌，是醫院獲得性感染的主要致病菌，具有快速獲取和傳播耐藥性的能力。近幾年，鮑曼不動桿菌引起的醫院感染明顯增多，是當前我國最重要的“超級細菌”，在對其感染的發現、診斷、治療及預防監測方面，臨床醫生需克服較多困難。為通過了解鮑曼不動桿菌在我院臨床各科室的分布及耐藥率，提高臨床使用抗菌藥物的合理性，對我院2011至2013年臨床分離的696株鮑曼不動桿菌進行臨床分布及耐藥性監測分析。現報告如下。

1 材料與方法

1.1 材料 研究對象為2011年1月1日至2013年12月31日我院住院病人的標本，包括痰液、傷口分泌物、導管表面附著物、穿刺液、血液、尿液，按《全國臨床檢驗操作規程》[1]進行分離、培養。

1.2 藥敏試驗 采用K-B法，均購自英國Oxoid公司的紙片。質控標準菌株：銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922。 判斷標準參考美國臨床實驗室標準化研究所標準（CLSI）[2]。

1.3 鑒定方法 各種標本接種培養均按照臨床微生物操作規程進行，菌株鑒定和藥敏試驗均采用美國BD公司的Phoenix-100微生物自動分析儀器配套試劑。

1.4 統計方法 采用WHONET5.6軟件系統處理數據。

2 結果

2. 1 標本分布 分離出鮑曼不動桿菌共696株，其中痰液576株（82.8%）、傷口分泌物62株（8.9 %）、導管5株（0.7 %）、穿刺液l株（0.1 %）、胸腹水12株（1.7 %）、血培養27株（3.9 %）、尿標本13株（1.9 %）。病區分布：重癥監護病房 359株 （51.6%），呼吸內科158株（22.7%），血液內科36株（5.2%），老干部科30株（4.3%）， 神經內科27株（3.9%），神經外科26 株（3.7%），腎內科 16株（2.3%），普通外科14株（2.0%），燒傷科13株（1.9%），泌尿外科13株（1.9%），其他病區4 株（0.5 %）。

2. 2 耐藥情況 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率中，頭孢哌酮舒巴坦最低為42.80%；

其次為阿米卡星達49.7 %，而對其他13種抗菌藥物的耐藥率均>70.O%；并且已出現大量多重耐藥菌株及少數泛耐藥菌株。

3討論

鮑曼不動桿菌為條件致病菌，廣泛存在于患者的皮膚表面、口腔黏膜、呼吸道、胃腸道、泌尿道等，且其粘附力極強，易在各類醫用材料、呼吸機管道及各種醫用導管等上粘附，甚至醫務人員的手、桌面、病床等，可導致醫院獲得性肺炎、血流相關感染、胃腸道感染、泌尿系統感染、導管相關性感染、皮膚軟組織感染等[3]。鮑曼不動桿菌對濕熱、紫外線、化學消毒劑的抵抗力較強，一般消毒劑對其沒有良好殺滅效果只能抑制其生長，同時其可耐受肥皂洗滌[4]。鮑曼不動桿菌易造成克隆播散，因其擁有在體外長時間存活的能力 [5-6]。

我院2011至2013年分離的696株鮑曼不動桿菌主要分離自痰標本，占82.8%，與文獻報道一致 [7]；其次分離自傷口分泌物、導管表面附著物、穿刺液、血液、尿液等。本調查696株鮑曼不動桿菌全部來源于醫院感染的病人，重癥監護病房最多，其次為呼吸內科，血液內科，老干部科，神經內科，神經外科，腎內科，普通外科，燒傷科，泌尿外科等。住院時間長、重癥監護室、使用機械通氣、有創操作、抗菌藥物暴露及合并嚴重基礎疾病等均為感染鮑曼不動桿菌的高危因素[3]。本組資料患者也多存在于以下情況：如重癥肺炎、血液系統惡性疾病、化療、糖尿病、長期使用激素或免疫抑制劑等機體免疫力低下人群；及存在皮膚或粘膜屏障的破壞，如有創呼吸機的使用、氣管插管、 血管內導管、導尿、透析、外科手術、創傷等，大大增加了條件致病菌進入體內的機會。長期廣譜抗生素的使用也是導致鮑曼不動桿菌感染的高危因素，造成菌群失調，為條件致病菌生長創造條件，并選擇出耐藥菌株。

近十年來臨床分離的菌株50%-70%為多重耐藥鮑曼不動桿菌（multidrug-resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB），對包括碳青霉烯類在內的抗生素產生耐藥，更嚴重的是產生了對替加環素和多黏菌素均耐藥的泛耐藥鮑曼不動桿菌（pandrug-resistant Acinetobacter baumannii，PDR-AB）[8]。 耐藥一方面使治療難度增加、住院時間延長， 病死率增加、同時也可明顯增加交叉感染的發生，導致耐藥菌株的暴發流行，已成為臨床亟待解決的一大難題和巨大挑戰[9]。

按照美國臨床標準化委員會CLSI規定[2]，不動桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗可采用K-B紙片擴散法或MIC法。對于XDRAB或PDRAB菌株建議選用MIC法測定藥物敏感性，給臨床用藥提供更有價值的參考。本組資料顯示，鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率中，頭孢哌酮舒巴坦最低為42.80%；其次為阿米卡星達49.7 %，而對其他13種抗菌藥物的耐藥率均>70.O%；并且已出現大量多重耐藥菌株及少數泛耐藥菌株。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥機制主要有[10]：（1）產生抗菌藥物滅活酶：①β-內酰胺酶：A類的超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）、B類的金屬β-內酰胺酶（MBLs）、C類的頭孢菌素β-內酰胺酶（AmpC酶），D類的苯唑林酶（OXA）。其中A、B、D類酶以絲氨酸為活性作用單位，而B類活性部位為結合金屬鋅離子。②氨基糖苷類修飾酶：根據各種修飾酶的底物不同，可發生一種或幾種氨基糖苷類抗生藥物耐藥；（2）改變或保護藥物作用靶位：氨基糖苷類鈍化酶的產生，包括AAC、APH、AAD，能滅活氨基糖苷類抗菌藥物，而拓撲異構酶gyrA、 parC基因突變可導致喹諾酮類抗菌素耐藥。（3）減少藥物到達作用靶位量：①膜孔蛋白的改變和缺失減少膜對抗菌藥物的通透性，使抗菌藥物產生耐藥。②外排泵系統，將進入菌體內的多種結構性不同的藥物持續泵出菌外，使菌體內的藥物濃度不足而導致耐藥。鮑曼不動桿菌基因組顯示[11]，其包含大量外排泵基因，外排泵的高度表達在鮑曼不動桿菌多重耐藥中發揮至關作用。

鮑曼不動桿菌引起的醫院感染大多數為外源性醫院感染，主要傳播途徑為接觸傳播和空氣傳播，在抗菌藥物強大壓力下導致鮑曼不動桿菌耐藥菌株的產生。對于治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌藥物選擇，臨床醫生應結合病原學檢查，根據實驗數據選擇針對性強的抗菌藥物，同時結合抗菌藥物的作用特點、感染部位、感染程度及病患的生理情況等綜合選擇，降低鮑曼不動桿菌耐藥率。鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物如下[12]：（1）舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類抗生素的復合制劑：舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有很好的體外抗菌活性，也是近年來使用較多的抗菌藥物。（2）碳青霉烯類抗生素：可用于敏感菌所致的各種感染，或聯合其他藥物，但隨著其在臨床的廣泛應用，耐藥問題也日漸突出。（3）多黏菌素類抗生素：多黏菌素E對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性最強，可用于治療XDRAB、PDRAB感染。（4）四環素類抗菌藥物：國內目前只有米諾環素片劑，可聯合其他抗菌藥物。（5）替加環素：四環素類抗菌藥物米諾環素的衍生物，對鮑曼不動桿菌，包括耐藥多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活性。（6）第五代頭孢菌素類：強于頭孢他啶、頭孢吡肟，療效仍待觀察。（7）氨基糖苷類：如阿米卡星，耐藥率低，可聯合應用。（8）其他：第三及第四代頭孢菌素，喹諾酮類抗菌藥物，氨基糖苷類，利福平，其他β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑如哌拉西林/他唑巴坦達等，耐藥率高，故應根據藥敏結果選用。

綜上所述，近三年我院鮑曼不動桿菌感染主要存在于重癥監護病房、呼吸內科病房等，對抗菌藥物已產生多藥耐藥性，治療難度大，對此醫務人員應嚴格遵守無菌操作規程，特別是有創性操作時，應當注意無菌操作，避免污染，減少感染的危險因素。醫療機構需要加強醫院內預防與控制感染的措施，臨床醫師應合理使用抗菌藥物，聯合微生物實驗人員和感染防控人員監控鮑曼不動桿菌的耐藥性，延緩其多重耐藥性的迅速發展。

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