81例昏迷患者內科急診救治分析

【摘要】目的：探討昏迷患者的內科急診救治特點。方法：選取2010年1月至2013年12月，根據Glasgow昏迷評分量表，確診為昏迷的患者81例。根據昏迷的不同原因，制定相應的急診救治方案，并回顧性分析內科急診對昏迷患者搶救的成功率及死亡分布情況。結果：81例昏迷患者經搶救治療，搶救成功66例，成功率為81.5%，死亡13例，占18.5%。所有死亡患者的昏迷原因，分布為腦血管意外5例，中毒3例，心源性昏迷3例，低血糖昏迷1例及溺水l例。結論：昏迷是危重急癥，需盡快明確診斷，根據病因實施對應的救治方案。

【關鍵詞】昏迷；內科；急診

【中圖分類號】R459.7

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0715-03

昏迷（Coma）是意識障礙的最嚴重類型，主要臨床表現為持續意識喪失，但心跳存在。它是急診科的常見危重癥，其病因復雜，最常見疾病依次為急性腦血管病、外傷、急性中毒、腦膜炎和腦炎、癲癇等。對于昏迷病人的院前搶救及急診處理，其內容涉及多專業、多學科知識，可反映一個醫院急診科救治的綜合水平。2010年1月至20013年12月，我院急診科共收治昏迷患者81例，現將救治結果及體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年1月至2013年12月，根據Glasgow昏迷評分量表，總分為3～8分，確診為昏迷患者[1]81例。所有患者年齡為14～95歲，平均年齡（61.4±7.3）歲，其中男51例，女30例。在急診科搶救治療過程中，死亡13例，來院至死亡時間最短9分鐘，最長23.5天，平均8.6天。所有昏迷患者的一般臨床情況，詳見表1。

表1 昏迷患者的一般臨床情況

病人例數81男性（例）51， 63.0%年齡（歲）61.4±7.3Glasgow評分5.3±2.6搶救成功率66， 81.5%昏迷原因腦血管意外28， 34.6%中毒33， 40.7%心源性昏迷8， 9.9%糖尿病相關并發癥6， 7.4%其他6， 7.4%1.2 昏迷原因 根據昏迷的不同原因，將患者分為：①腦血管意外：28例，占總人數34.6%；②中毒：鎮靜藥物（主要為苯二氮革類）中毒12例，乙醇中毒11例，一氧化碳中毒4例，不明原因中毒3例，海洛因中毒2例，有機磷中毒1例，占總人數40.7%；③心源性昏迷：8例，占總人數9.9%；④糖尿病相關并發癥：低血糖昏迷4例，高滲性昏迷及酮癥酸中毒2例，占總人數7.4%；⑤其他原因：肺性腦病2例，溺水2例，肝昏迷1例及電擊傷1例，占總人數7.4%。

1.3 診療經過 在急診搶救的基礎上，盡可能地在短時間內進行病因診斷，給予吸氧、補液、擴容、保持呼吸道通暢，并依據患者病史及疾病分類實施搶救：①對藥物中毒或疑似中毒者先進行徹底洗胃、導瀉（病情危重者在氣管插管下進行），應用特效解毒劑；②急性腦血管意外患者，應在腦CT、MRI檢查的同時，立即進行脫水治療降低腦內壓并應用保護腦細胞藥物。有顱內出血者必要時轉腦外科急診手術處理；③心源性昏迷患者急查心電圖，對于Ⅲ度房室傳導阻滯安裝臨時起搏器，惡性心律失常者在藥物復律的同時，必要時給予同步直流電復律；④對于納差飲食不正常或有明確糖尿病史且藥物治療不規范患者，應進行快速血糖檢測、急查血尿酮體；⑤對于酮癥酸中毒者，先以小劑量胰島素靜脈滴注及糾正脫水；⑥低血糖昏迷者，先靜脈注射50%葡萄糖20～80ml；⑦肺性腦病者，先以抗感染、糾正酸堿失衡、呼吸機輔助呼吸等。上述患者在搶救成功、生命體征平穩后，被轉入ICU或各專科病室進一步治療。

2 結果

經搶救治療的81例昏迷患者中，搶救成功者66例，成功率為81.5%；死亡病例13例，占總人數18.5%，其中院前死亡7例，占死亡病例的53.8%。所有死亡患者的昏迷原因，分布如下：腦血管意外5例（院前2例）；中毒3例，其中一氧化碳中毒l例，不明原因中毒1例，海洛因中毒1例（院前2例）；心源性昏迷3例（院前2例）；低血糖昏迷1例；溺水l例（為院前死亡），詳見表2，圖1。

3 討論

昏迷是高級神經活動的極度抑制狀態，表現為意識喪失，對外界刺激無意識反應并引起運動、感覺和反射功能障礙，大小便失禁。昏迷是不同病因影響腦干網狀結構上行激活系統，阻斷了它的投射功能或大腦皮質遭廣泛損害[2， 3]。它是急診科的常見危重癥，病死率高。但如能作出及時正確的診斷處理，病人往往可以轉危為安。簡明扼要的病史采集對及時正確的診斷處理是必不可少的[4]。

在內科疾病的昏迷疾病譜排序中腦血管意外占第一位（49.12%），這表明腦血管疾病為國人的常見病和多發病，有必要向社會進行衛生保健宣教，糾正不良生活習慣，防治高血壓、糖尿病等疾病。

昏迷病人意味著“腦功能衰竭”，是急診科常見的急危重癥，病死率極高。昏迷病人死亡與高血壓或低血壓、缺氧、腦干受壓因素有關，有缺氧、腦干受壓、血壓過高或過低者預后不良，病死率顯著增高。早期糾正危及生命的不穩定生命體征，防止在原有損害的基礎上附加全身或腦缺血缺氧、顱內壓增高、血壓過高或過低、呼吸道阻塞等繼發性打擊因素。繼續使腦和其他器官遭受損害而危及生命。這樣往往可使病人轉危為安。盡可能縮短無治療期是治療成功或者說是挽救生命的關鍵所在，特別是對于原因不明的昏迷。尤其是老年患者，均應先用血糖儀快速查血糖，這對快速篩查出低血糖是十分便捷有益的，本組4例經快速血糖儀診斷低血糖昏迷的病人，經靜推葡萄糖后很快清醒，其中有2例剛開始誤以為急性腦血管病。腦組織對血糖的反應非常敏感，腦細胞所需能量幾乎完全來自血糖，若等待實驗室血生化檢查，就會延誤診斷治療，導致腦細胞永久性損害，致癡呆甚至危及生命。1例支氣管擴張癥伴咯血因轉診途中耽誤時間較長基層醫生亦未早期處理，窒息經搶救無效死亡。在昏迷病人的救治中，建議應常規使用納洛酮。楊珠江等報道急診科對于各種原因所致的意識障礙，應在第一時間接診后確定有意識障礙即刻給藥給予納洛酮治療，因為納洛酮作為阿片樣物質的特異性拮抗劑，能迅速透過血腦屏障，進入腦內競爭性地阻止并取代嗎啡樣物質與受體結合。而本身并無激動活性，無毒副作用，從而拮抗應激狀態下的廣泛病理效應，保護腦組織加速意識恢復[5]。

昏迷是危重急癥，要盡快明確診斷和及時治療，進行必要的搶救。昏迷的病因復雜，牽涉多系統疾病，必須邊詢問病史，邊檢查，邊觀察，邊治療。作為從事急診醫學工作者在接觸昏迷患者時首先確定是否昏迷，昏迷的程度，了解生命體征，同時施行搶救措施，然后作詳細全身檢查，配合必要的化驗和輔助檢查，及時作出恰當的判斷。

參考文獻

[1]方思羽.神經內科疾病診療指南[M].成都科學技術出版社，1999，736.

[2]劉學東，郭照江，王洪典，等.關于昏迷病人的診斷[J].醫學與哲學，2005，27（2）：65～68

[3]劉天壽，孫海霞.昏迷急性患者220例臨床分析[J].中國全科醫學，2004，7（15）：1070～1073.

[4]劉志宏，王濤，曹秀華.昏迷病人的內科早期治療[J].寧夏醫學院學報，2005，27（5）：400～4O1.

[5]張文武.急診內科學[M].北京：人民衛生出版社，2000.23.