重癥監(jiān)護(hù)室CRRT的護(hù)理

【摘要】 目的：觀察連續(xù)性腎替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）的治療效果并總結(jié)護(hù)理方法。方法：回顧性分析我院經(jīng)CRRT救治25例危重癥患者的醫(yī)療護(hù)理資料。結(jié)果：肌酐、尿素氮等各項(xiàng)指標(biāo)治療后均有改善，CRRT治療后心率減慢、血氧飽和度上升均與代謝率降低、氧耗減少、炎癥因子的清除相關(guān)，改善了缺氧狀態(tài)，抑制了炎癥反應(yīng)。水電解質(zhì)酸堿紊亂得到明顯改善，SCr、BUN較前有明顯下降，腎功能得到明顯改善。結(jié)論：CRRT能提供良好的液體平衡，清除大量的中大分子炎癥遞質(zhì)，在搶救危重患者中發(fā)揮了其獨(dú)特的優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 CRRT 危重癥患者 重癥監(jiān)護(hù)室 護(hù)理

【中圖分類號】R47

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0468-01

連續(xù)性腎替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）是在較長時(shí)期內(nèi)代替受損腎功能的體外血液凈化療法，每天治療長達(dá)24小時(shí)。CRRT是近年在血液凈化技術(shù)方面的重要革新與進(jìn)步之一，隨著CRRT技術(shù)日趨成熟，其不僅具有清除血液中代謝廢物的功能，而且連續(xù)12～24 h或更長時(shí)間清理體內(nèi)過多的水分，并能維持心血管功能的穩(wěn)定性[1]，已成為危重學(xué)救治危重癥患者的一種主要的治療方法[2，3]，臨床療效評價(jià)日益被肯定[4]。我院2009年2月至2011年10月經(jīng)CRRT救治25例危重癥患者，現(xiàn)將臨床效果及護(hù)理體會報(bào)告如下。

1臨床資料

25例危急重患者均為我院ICU患者，其中男20例，女5例，年齡25歲～88歲，平均年齡55.3歲。病因：各類重癥急性藥物中毒3例（酒精中毒1例，安眠藥中毒2例），多臟器功能障礙綜合征（MODS）5例，感染性休克4例，急性胰腺炎5例；其中合并急性腎功能衰竭4例，高鉀血癥1例，嚴(yán)重代謝性酸中毒3例。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

ICU內(nèi)的患者均為危重癥患者，不僅身體上處于危重狀態(tài)，心理上也有很大負(fù)擔(dān)，做好患者的心理護(hù)理顯得極為重要。護(hù)理上要注意減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，選擇合理的交流方式，并適當(dāng)給予安慰。注意語言溫慰，消除患者及家屬的顧慮，增加治療的依從性。

2.2 密切監(jiān)測生命體征變化

所有病例均有24h心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、中心靜脈壓、血氧飽和度監(jiān)測，每15～30min記錄1次，并密切注意觀察患者神志、意識的變化；準(zhǔn)確記錄動、靜脈壓、濾器壓、跨膜壓；準(zhǔn)確記錄24h出入量，將液體的出入量平衡控制在預(yù)定的范圍，保證患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[5]。

2.3 血管通路的護(hù)理

護(hù)理操作嚴(yán)格按照無菌操作原則進(jìn)行。各管路的連接必須無菌，更換置換液時(shí)接口要用碘酒、酒精消毒并以無菌紗布包裹。嚴(yán)禁在行CRRT的靜脈通道上直接采血和用藥，以免影響檢測結(jié)果和增加感染機(jī)會。血液管路使用24h應(yīng)更換。封管時(shí)先用10ml生理鹽水沖管后再用0.2%肝素鈉2ml封管，防止血液回流致導(dǎo)管堵塞。再次進(jìn)行CRRT時(shí)，先將導(dǎo)管內(nèi)的肝素液抽出，并確認(rèn)深靜脈導(dǎo)管通暢。深靜脈導(dǎo)管處每天碘酒、酒精消毒，無菌貼膜覆蓋，一次性肝素帽每天更換，并用無菌紗布包裹，防止交叉感染[6]。治療中防止管道擠壓、脫落、斷開、扭曲等，保持血路通暢是行CRRT的關(guān)鍵。當(dāng)患者改變體位后，應(yīng)仔細(xì)觀察，一旦出現(xiàn)機(jī)器報(bào)警，提示靜脈采血不良，可能是深靜脈置管內(nèi)口緊貼血管壁所致，應(yīng)調(diào)整患者的體位。因患者均采用深靜脈置管，并伴有不同程度的神志不清、煩躁不安，應(yīng)注意防止導(dǎo)管扭曲、脫落，檢查導(dǎo)管和縫線，觀察導(dǎo)管是否固定妥善，大多數(shù)患者都是在睡眠中脫落，因此夜間應(yīng)加強(qiáng)巡視，并適當(dāng)對患者進(jìn)行約束，以避免不必要的大出血，保證血流的通暢。

2.4 合理安排靜脈輸液

危重患者合并急慢性腎功能衰竭時(shí)，常常受靜脈輸液量的限制，而有時(shí)病情又需要靜脈輸液進(jìn)行升壓、抗感染、營養(yǎng)等治療，CRRT可穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)，為靜脈輸液治療提供保障。同時(shí)合理地安排液體輸入既能較好地發(fā)揮藥效，又能減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生。本組采取的方法是白蛋白、球蛋白、血液制品等靜脈營養(yǎng)藥物多屬于大分子物質(zhì)，不會從透析膜濾出，可在CRRT體外循環(huán)血管通路中輸入，升壓藥等搶救藥物從其他靜脈通道注射泵控制輸入，而抗生素則選擇在CRRT治療后輸入。

2.5 液體管理和液體平衡的監(jiān)測

對液體的管理及監(jiān)測包括置換液平衡的觀察，及出入平衡的觀察。CRRT治療需要補(bǔ)充大量置換液，以及大量廢液需排出，所以對液體的儲存和廢液的處理等問題主要通過護(hù)理人員來進(jìn)行管理。由于成品的置換液為2L/袋，而在CRRT治療過程中每小時(shí)的置換高達(dá)3～5 L，故給治療帶來不便。所以在治療過程中使用Dtapact管路系統(tǒng)中提供大液體袋，用無菌輸液器重新灌人至5L/袋。根據(jù)醫(yī)囑加入藥物。這些操作均嚴(yán)格無菌技術(shù)，并作好記錄。防止機(jī)器機(jī)械故障的發(fā)生。大量的超濾和置換液的輸人可能造成液體和電解質(zhì)的失衡。須監(jiān)測每小時(shí)的凈超濾率，及時(shí)調(diào)整超濾率以防脫水過多[7]。因此對正確的液體控制和平衡評價(jià)是一項(xiàng)重要的護(hù)理措施。

2.6 觀察有無出血傾向

認(rèn)真觀察全身容易發(fā)生出血的部位和靜脈置管處， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚黏膜、大小便顏色變化，CRRT治療過程中密切觀察抗凝效果，防止抗凝過度造成出血[8]，有出血傾向者，最好采用無肝素法，加大血流量并增加前稀釋置換液流量。密切觀察患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲血及術(shù)后肢體的血運(yùn)、皮膚溫度、顏色等情況，并監(jiān)測門和AFlT，以便及時(shí)調(diào)整抗凝劑的用量或使用魚精蛋白中和肝素。

2.7 防止體溫過低

室溫過低，置換液加熱不足，短時(shí)間內(nèi)大量輸入體內(nèi)（4PL/h），可影響體溫。提高室溫至25℃左右，注意保暖，置換液要充分加溫后輸入。

2.8 及時(shí)正確處理報(bào)警

2.8.1 極端負(fù)值

主要由于患者劇烈咳嗽、翻身、煩躁不安導(dǎo)致導(dǎo)管的位置偏移，應(yīng)檢查導(dǎo)管是否受壓、扭曲，調(diào)整導(dǎo)管的位置，以恢復(fù)正常血流量。

2.8.2 血液中有氣泡

與預(yù)沖管路時(shí)，氣泡未排盡；加熱管連接處不緊密，預(yù)設(shè)溫度過高，以及更換置換液時(shí)，空氣進(jìn)入有關(guān)；處理：將排氣室上下兩端用血管鉗夾住，用注射器抽出氣泡，擰緊連接處，調(diào)節(jié)排氣室液面；加熱管溫度設(shè)置不超過37℃，以免使管路內(nèi)產(chǎn)生氣泡；預(yù)沖管路時(shí)不可離開，自動預(yù)沖結(jié)束后再次手動預(yù)沖，輕拍濾器，以排盡微小氣泡；更換置換液時(shí)，先按更換液袋的功能鍵再行更換，防止氣體進(jìn)入。

2.8.3 跨膜壓報(bào)警

首先警惕有無濾器阻塞先兆，在CRRT治療時(shí)密切觀察并記錄血流量、跨膜壓、濾器壓、脫水量。如跨膜壓持續(xù)升高，應(yīng)立即使用生理沖洗管路、增加抗凝劑量，降低患者超濾量，如仍不能降低，要更換配套。

3結(jié)果

25例患者中中毒3例均成功救治康復(fù)出院，3例放棄治療死亡，余19例病情好轉(zhuǎn)進(jìn)一步康復(fù)治療。死亡率為12%，均為長年慢性腎衰合并嚴(yán)重肺部感染患者。

記錄存活患者生命體征及生化指標(biāo)。其中心率從130.5±12.1次/min下降到90.6±9.2次/min，呼吸從32.1±5.6次/min下降到25.8±6.1次/min，血氧飽和度從75.5±9.1%上升到87.2±5.9%，體溫從38.86±0.51℃下降到37.07±0.98℃。心率和呼吸頻率減慢以及體溫降低提示代謝率降低、炎癥因子的清除相關(guān)，抑制了炎癥反應(yīng)。血氧飽和度上升提示改善了缺氧狀態(tài)。尿素氮治療前后從30.90±14.32mmol/L下降到23.51±8.56mmol/L，血肌酐362.56±114.95μmol/L下降到251.34±106.28μmol/L，血鉀離子濃度從5.05±0.80mmol/L下降到3.82±0.35mmol/L，pH值從7.20±0.22上升到7.36±0.21，剩余堿從-11.30±1.50mmol/L上升到-5.50±1.50mmol/L。治療后尿素氮、肌酐和血鉀濃度下降提示腎功能明顯改善，pH值和剩余堿上升提示水電解質(zhì)酸堿紊亂得到明顯改善。

25例患者中，死亡率為12%，低于ICU行CRRT治療死亡率平均水平。死亡病例與自身基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重有關(guān)。其余治療后康復(fù)及好轉(zhuǎn)的患者可見生命體征明顯好轉(zhuǎn)，水電解質(zhì)平衡明顯改善和腎功能明顯好轉(zhuǎn)。可見CRRT在治療危重患者時(shí)能糾正嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂，改善腎功能，減少炎性反應(yīng)，改善疾病轉(zhuǎn)歸方面有較好效果。

4 討論

危重患者在原有疾病的基礎(chǔ)上多伴有多臟器功能衰竭，其病因復(fù)雜，病情危重，病死率高，3個(gè)器官功能衰竭者的病死率為79%～85%， 而4個(gè)或4個(gè)以上的器官功能衰竭者的病死率幾乎達(dá)100%[9]。CRRT作為一種新技術(shù)，在搶救危重患者中發(fā)揮了其獨(dú)特的優(yōu)勢。CRRT持續(xù)性、低流量的血液濾過對患者內(nèi)環(huán)境影響較小，能提供良好的液體平衡，炎癥遞質(zhì)的大量釋放是多臟器功能衰竭的啟動因子，CRRT能清除大量的中大分子炎癥遞質(zhì)[10]，是治療急性腎功能衰竭和多臟器功能衰竭的有效方法之一。CRRT對護(hù)理要求較高，護(hù)理人員只有掌握專科技能，通過專業(yè)細(xì)致的護(hù)理才能保證CRRT順利進(jìn)行， 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果。在實(shí)際臨床中，精心的護(hù)理對保證CRRT治療順利進(jìn)行，提高臨床治療的總有效率，減少并發(fā)癥有著至關(guān)重要的作用。因此，對重癥監(jiān)護(hù)室CRRT的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)是非常有必要的。

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