神經外科患者術后意外拔管的原因分析及護理對策

【摘要】 目的 通過對神經外科患者術后意外拔管進行分析并提出護理措施進行經驗總結。 方法：對2013年12月-2014年6月我科發生的12例意外拔管進行回顧性分析，就其發生的相關因素及采取的護理措施進行總結。結果 造成意外拔管的原因很多，如患者本身的自我意識，舒適度改變，留置管道的數目，以及醫護人員未正確評估患者、未行有效約束與固定、溝通未到位、鎮靜不足等。結論 通過加強護理責任心，加強護患溝通、適當應用鎮靜劑、及時使用約束帶等有效措施，可使意外拔管的發生率下降，使患者在院期間得到安全有效的護理服務， 提高護理質量。

【關鍵詞】意外拔管；神經外科患者；護理

【中圖分類號】R473.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0512-01

神經外科患者病情常較危重，昏迷患者居多，所以術后常常留置各種導管，這為患者的監護、治療及搶救提供了方便，對改善患者預后及提高患者的生存率起到了促進作用。但與此同時，意外拔管的問題也應運而生。意外拔管（unplannedextubation，UEX）是指導管意外脫落或未經醫護人員同意，病人將導管拔除，也包括醫護人員操作不當所致拔管，又稱非計劃性拔管[1]。由于非計劃性拔管給患者的治療及預后帶來嚴重影響，甚至可能導致患者死亡，因此受到了臨床醫護人員的高度重視。本文主要針對神經外科手術后意外拔管頻率較高的情況進行總結，分析術后患者意外拔管的原因，并對其護理作進一步的探討，具體研究如下。

1臨床資料

1.1一般資料 我科從2013年12月至2014年6月共開展手術150例，術后發生意外拔管12例。其中腦外傷手術7例，腦血管手術3例，腫瘤手術2例；男8例，女4例，年齡30-70歲，平均年齡50歲；夜間拔管9例，日間拔管3例。意識模糊者9例，清醒者3例。意外拔管中氣管插管4例，胃管2例，腰池引流管2例，尿管2例，深靜脈導管2例。其中以氣管插管的拔管率最高。

1.2結果 2例氣管插管拔管后給予再次迅速經口氣管插管，未發生不良后果，1例拔管后，給予鼻導管吸氧，病情平穩，無需再插管。腰池引流管給予更換新管后重新置管，其他管子則根據患者的不同情況給予不同處理。UEX不僅增加了患者的痛苦，而且延長了住院時間，增加了住院費用，并且還會引起醫療糾紛。

2原因分析

2.1患者方面

2.1.1意識狀態 神經外科患者因出血、外傷的部位、程度不同，可導致不同程度的意識障礙。當患者意識處于模糊、淺昏迷或麻醉蘇醒前期，其大腦的網狀上行組織受到損傷或抑制，運動中樞不能控制行為的改變常伴有不同程度的躁動不安，對異物刺激敏感性增高，極易發生拔管行為。[2]本文9例患者表現為意識模糊或躁動不安。

2.1.2舒適度改變 疼痛引起舒適改變致患者焦慮和躁動是導致意外拔管主要原因，尤其是氣管插管患者。氣管插管操作一般是在昏迷患者或清醒患者鎮靜狀態下完成的，隨著鎮靜藥物作用的消除和患者呼吸功能的改善，當患者意識逐漸恢復時，能明顯感受到氣管插管帶來的強烈不適。主要是氣管插管對其咽喉部產生刺激和壓迫及護理操作的刺激導致患者出現的惡心、嘔吐、嗆咳。本文12例意外拔管中氣管插管占33.3% ，且均為經口插管。另外，術后管道數量的增加，會使患者的痛苦得到不同程度的增加，會限制患者的活動，迫使患者長時間取被動體位，導致患者不舒適而引起意外拔管。

2.2 醫護因素

2.2.1缺乏有效約束 由于護士約束手法不對致約束不牢靠或部分護士預見性護理意識不夠未對患者行約束而導致患者約束松脫或約束未到位而拔管。另外由于護士對患者及家屬的宣教不足，溝通不夠使得患者及家屬對約束帶使用重要性的認知不夠而自行解除約束。

2.2.2導管固定欠妥當 外科患者術后留置的引流管，絕大多數從手術室帶回。手術室護士對導管的固定比較簡單，術畢若病房護士不加以重新固定，再加上患者油脂分泌增多、高熱退熱、盜汗導致皮膚體表潮濕度增加極易導致導管的滑脫。另外，引流管的長度：引流管過短，患者翻身時，易牽拉滑脫；引流管過長，不加以妥善固定，護理人員操作或患者改變體位時，易引起人為的拽脫。本文2例腰池引流管均因長度比普通引流管長，敷料松脫而致管子滑脫。

2.2.3缺乏充分鎮靜 神經外科患者大多神志不清，患者躁動時未及時使用鎮靜劑或鎮靜藥物劑量不足，常會造成意外拔管。本文7例拔管與未有效鎮靜有關。

2.2.4醫療護理操作不當 在日常護理如翻身、更換體位、搬動患者、治療操作中，因動作過猛導致置管脫落。

2.2.5護士臨床經驗不足，對意外拔管高危人群缺乏預見性 科室護士20人，以低年資護士居多，比例達75%。本文10例拔管發生于低年資護士班內，2例發生于高年資護士班內。

2.3高危時段的意外拔管 本文8例拔管發生于中晚班時段。夜間患者迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，CO2潴留，血氧飽和度較清醒時低，易出現頭痛、煩躁、幻覺等精神障礙。[3]同時，中晚班值班護理人員明顯減少，護士巡視病房的次數相對較少，加上夜間陪護人員疲倦，患者在睡眠狀態下，易發生無意識拔管。

3護理對策

3.1安全有效的肢體約束 加強意外拔管危險因素評估，評估患者意識、精神心理狀態。對意識不清或神志清楚有拔管危險的患者，應使用約束帶或約束手套行安全有效的肢體約束。使用約束具前要與患者和家屬做好充分的解釋說明工作，取得患者和家屬的理解和配合。經臨床實踐發現對躁動患者使用約束手套的約束效果最好。使用約束具應每小時評估約束肢體血供情況。

3.2妥善固定各類導管 護士在妥善安置手術病人后應即刻重新固定各管道尤其是氣管插管、深靜脈置管等高危導管，并應仔細觀察各管道置入深度，做好管道標識。氣管插管可采用“一字型”固定方法[4]，固定帶應松緊適宜，并隨臟隨換。而對于腦外科特殊的管道如腰池引流管則可以用腹帶加強固定。護士應嚴格執行交接班制度，每班仔細觀察管道的內置或外露長度，注意管道在位通暢情況，并做好記錄。

3.3安全有效鎮靜 適當的鎮靜治療可以使患者舒適安全、減少痛苦，可以減慢心率、降低血壓，減

少機體能量消耗[5]。對躁動患者應遵醫囑及時合理應用有效鎮靜劑如丙泊酚、力月西等。使用過程中護理人員要加強鎮靜效果觀察，鎮靜太淺，會增加意外拔管風險，而鎮靜太深又會影響病人意識觀察不利于發現病情變化。一般以臨床上采用RASS評分在-1-1分是比較安全的。

3.4加強護理人員培訓，提高護士UEX風險防范意識 尤其是年輕護士的培訓，提高防范能力，重視關鍵時間段的管理。教育護士加強責任心，勤巡視患者，尤其是中晚班拔管高危時段要加強巡視，及早發現拔管隱患并予以消除。在護理操作或翻身、搬運患者過程中，一定要遵守操作流程，先檢查各管路情況，再妥善固定，有家屬協助搬運的，操作前一定要家屬懂得配合方法，防止因操作不當發生拔管或脫管。另外科室應有針對性的防管道脫落的預案和應急處理流程，重視管道脫落后的處理。

3.5加強醫護協作，合理配置護理人員 中晚班護士要按年資高低合理搭配，以彌補低年資護士經驗缺乏、專業知識儲備欠缺等不足。遇危重患者多、工作量大的情況，科室要適當加強中晚班力量，以減少安全隱患。醫護合作可降低意外拔管發生率，對符合拔管指征的患者應及時拔管，避免不必要的拔管延遲。

3.6將意外拔管列入護理質量管理范疇 科室不定期召開護理安全討論會，分析科室存在哪些安全隱患，提出防范措施，提高護士預見性護理意識。當發生意外拔管事件，由當事人及時填寫護理不良事件上報表，記錄事件經過，分析原因，列出整改措施，并在科室護士會上討論。

4討論

通過對本科過去半年12例拔管的回顧性分析，不難發現意外拔管的原因是在主客觀因素，是多方面的。而意外拔管是神經外科的一大安全隱患。患者發生意外拔管，輕者可增加患者痛苦及醫療費用，重者則會引起死亡，給醫療糾紛留下隱患，同時也增加了感染機會，影響患者的治療，延長住院時間。因此護士應充分認識到意外拔管的危害性，加強責任心，積極尋求有效的護理干預措施，減少非計劃性拔管的發生，保證患者的生命安全，以提高神經外科患者的護理及監護質量。

參考文獻

[1]陳愛萍，蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關研究進展

【J】.中華護理雜志，2007，42（10）：934—937.

[2]何海崧.ICU 患者意外拔管因素分析及護理對策〔J〕.現代臨床護理，2005 ，4（1） ：16 .

[3]錢淑清.ICU 病人非計劃性拔管的原因分析與護理〔J〕.護理研究，2005 ，19（3） ：480‐481 .

[4]朱玲風，項昌富，徐冰，等.六西格瑪管理降低ICU 氣管插管非計劃性拔管的實踐[J].解放軍護理雜志，2008，25（2A）：71-72

[5]龔宏，顧海燕.機械通氣時鎮靜劑和鎮靜劑的應用〔J〕.護士進修雜志，2010 ，25（6） ：573‐574 .