探討上消化道出血患者的血壓變化與治療措施

【摘要】目的：總結分析50例上消化道出血患者的血壓變化，根據血壓監測采取相應治療措施進行治療，探討上消化道出血患者的血壓變化的意義。方法：對50例上消化道出血患者根據出血量多少進行不同時間點血壓監測并采取相應的治療措施。結果：通過動態監測血壓這一重要生命體征，積極進行相應治療，結果好轉出院45人，放棄治療自動出院3人為肝硬化失代償期并發消化道大出血患者，死亡2人是肝硬化失代償期并發消化道大出血患者。結論：動態血壓監測可以反應上消化道出血情況的監測指標，根據動態血壓監測數值可以給予相應的止血治療措施，具有很重要的臨床意義。

【關鍵詞】上消化道出血；動態血壓監測；治療

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）09-0002-01

上消化道出血（ upper gastrointestinal hemorrage，UGH） 是指屈氏韌帶以的食管、胃、十二指腸和胃空腸吻合術后的空腸上段和胰、膽等病變引起的出血，是消化內科的急癥或重癥之一[1]。上消化道大出血是指數小時內失血量超過1000mL或循環血容量的20%。主要臨床表現為嘔血和（或）黑便，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環衰竭[2]。本研究回顧性分析來我院進行緊急治療的上消化道患者50例的動態血壓的變化，并根據動態血壓這一生命體征采取積極地治療措施，控制止血。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

50例上消化道出血患者，男性36人，女性14人。因肝硬化，門脈高壓征，食管胃底靜脈曲張等并發出血的患者有32例，其中有10例是以上消化道大出血入院。其余患者（18例）因消化道潰瘍，胃粘膜急性病變，消化道應激性出血等病因引起出血。50例患者通過動態血壓監測而對變化情況，進行相應的治療和護理措施，好轉出院45人，放棄治療自動出院3人（是肝硬化失代償期并發消化道大出血患者），死亡2人（是肝硬化失代償期并發消化道大出血患者）。

1.2 臨床表現

嘔血和黑便是消化道出血的特征表現[3]。消化道出血>5ml 可出現便潛血陽性，消化道出血 >50ml，可出現黑便，呈柏油樣，有腥臭味； 出血量多，血液在腸道停留時間短，可出現暗紅色或鮮紅色大便，出血部位在幽門以上可出現嘔血，一次消化道出血 >300ml 可出現嘔血；幽門以下則表現為黑便，反復嘔血或黑便次數多而稀薄，或黑便變為暗紅色，均提示有繼續出血。在短時間內出血量超過 1500ml 或循環血容量的 30%為消化道大出血，主要表現嘔血或便血，常伴有有效血容量減少引起的急性周圍循環衰竭，如不及時搶救可危及生命[4]。本研究中50例患者中有32例同時有嘔血與黑便的癥狀，其中有10例入院時伴有失血性休克的癥狀，6例是單純小量嘔血，12例是單純黑便。

1.3 動態血壓監測

根據出血量進行動態血壓監測，輕度出血：患者除有頭昏，乏力外，血壓無明顯變化，估計出血量約占總血容量 10%以下（ <500 ml）；中度出血：患者有煩躁，心悸，口渴，尿少等癥狀，收縮壓降至 90 ～ 110 mm Hg（ 1 mm Hg =0.1333 kPa），估計出血量約占總血容量 20%（ 1 000 ml 左右）；重度出血： 患者有面色蒼白，脈搏細速，出冷汗，甚至無尿等出血性休克癥狀，收縮壓低于 80 mm Hg，估計出血量占總血容量 30%以上（>1 500 ml）[5]。消化道大出血可導致休克，失血性休克的主要原因是血容量不足，表現為血壓下降和脈壓差縮小；通常認為收縮壓<80 mm Hg（ 1 mm Hg =0. 1333 kPa） 、脈壓 <20 mm Hg 則提示休克，此時血壓監測一般為每 30 分鐘一次[6]。本研究中10例入院時伴有失血性休克的癥狀患者血壓監測時間為30min/次，22例同時伴有嘔血與黑便的患者動態血壓監測時間為1h/次，6例單純小量嘔血和12例單純黑便的患者動態血壓監測的間隔時間為2h/次。

1.4 統計學處理

所有動態血壓監測結果經數據統計求出平均值（X）及標準差（SD），采用均數±標準差（x±SD）表示。

2 血壓監測結果與治療措施

2.1 10例失血性休克患者動態血壓監測與治療

通過動態血壓監測，可觀察到10例消化道大出血患者，在入院時血壓都較低，平均收縮壓在75～80mmHg，脈壓在16～20 mm Hg，屬于休克血壓，均有發生嘔血與黑便。立即予患者建立兩條靜脈通道，快速補液擴容，遵醫囑用藥，一組泵入0.9%NS240加生長抑素3毫克，以20毫升每小時泵入[7]，一組輸入擴容止血組液，同時做好搶救準備。告知患者及家屬，患者應絕對臥床休息，如再次發生嘔血，將患者頭偏一側，避免誤吸和窒息。各個時間段監測血壓值見表1。

4.3入院半小時血壓監測結果，10例患者血壓均呈現下降趨勢，收縮壓為（73±4.6）mmHg，脈壓為（16±3.8）mmHg，立即告知醫生，均為患者建立第三條靜脈通道，靜脈泵入0.9%NS240毫升加垂體后葉素96U，以20毫升每小時泵入，根據血壓調節滴速[8]。其中有5例在舒張壓相對入院舒張壓下降15毫米汞柱時嘔出鮮紅色血液300—500毫升，解暗紅色或鮮紅色血便500—1000毫升。立即遵醫囑予患者口服凝血酶[9]或去甲腎上腺素[10]或去甲腎上腺素聯合云南白藥[11]止血。

第一個1小時內動態血壓監測顯示，收縮壓為（79±4.2）mmHg脈壓為（20±1.8）mmHg，其中3例患者血壓無較大波動，1例患者收縮壓稍有回升但不超過6毫米汞柱，6例患者血壓仍有下降趨勢，調節垂體后葉素的滴速為40毫升每小時。這6例患者血紅蛋白均小于40g/L，立即通知醫生，遵醫囑立即予患者配血，輸血。6例患者在輸入血液到輸血完畢這段期間雖未發生嘔血，但有解鮮紅色血便100—200毫升。其中4例舒張壓較嘔血時稍有回升，但不超過4毫升汞柱，還有2例血壓較嘔血前回升不超過8毫米汞柱。

第二個1小時內動態血壓監測顯示，收縮壓為（82±5.7）mmHg脈壓為（25±4.4）mmHg，在第一個1小時內血壓無較大波動的3例患者和血壓稍有回升的1例患者，舒張壓均有回升，但不超過6毫米汞柱，均無嘔血及解黑便。第三個1小時內動態血壓監測顯示，收縮壓為（86±4.8）mmHg脈壓為（28±4.2）mmHg ，其中4例患者血壓趨于穩定，均高于入院時的血壓，有2例不超過4毫米汞柱，有2例不超過6毫米汞柱，患者均無嘔血，解黑色稀大便100—200毫升。第四個1小時內動態血壓監測顯示，收縮壓為（88±2.1）mmHg脈壓為（28±5.1）mmHg ，4例血壓趨于穩定的患者，與前一個1小時比較血壓呈緩慢上升的趨勢，但不超過4毫米汞柱，患者均無嘔血，有2例解黑便50—100毫升。第五個1小時內動態血壓監測顯示，收縮壓為（92±3.9）mmHg脈壓為（30±4.3）mmHg，4例血壓較上一個1小時無較大波動，但平均高于入院時的血壓16毫米汞柱，無嘔血，解黑色稀大便50—100毫升。

6例輸入血液的患者，在輸血完畢后的第一個1小時內血壓監測顯示，有3例血壓較上一個1小時平穩，無嘔血，解黑色稀大便200—400毫升。有2例血壓較上一個1小時稍有回升，但不超過4毫米汞柱，無嘔血及解黑便。有1例收縮壓較上一個1小時比較下降4毫米汞柱，嘔出鮮紅色血液200毫升。立即遵醫囑予患者口服0.9%NS50毫升加去甲腎上腺素4毫克加凝血酶2500U止血。輸血完畢后的第二個1小時內動態血壓監測顯示，1例收縮壓持續下降4毫米汞柱，無嘔血，解鮮紅色血便200毫升，告知醫生，立即再予患者建立第四靜脈通道輸入代血漿，接著患者血壓測不出，經搶救無效死亡。其余5例血壓較上一個1小時比較，較為平穩，較入院時的血壓比較，平均血壓上升6毫米汞柱。輸血完畢后的第三、四、五個小時內動態血壓監測顯示，4例血壓無明顯回升跡象，告知醫生，調節垂體后葉素滴速為60毫升每小時，患者無嘔血，解黑色稀大便100—200毫升。1例血壓呈緩慢上升趨勢，較入院時的血壓比較，高于10毫米汞柱。

2.2 22例有嘔血與黑便患者動態血壓監測與治療

22例間隔半小時監測血壓的患者，入院時其中有10例是建立兩組通道，一組泵入生長抑素，一組輸入擴容止血組液，4h內動態血壓監測值見表2。

第一個1小時內血壓監測顯示，收縮壓為（96±5.2）mmHg脈壓為（26±3.2）mmHg ，12例未泵入生長抑素的患者中有4例血壓較入院時下降，但不超過6毫米汞柱，立即通知醫生，遵醫囑予患者泵入生長抑素。8例血壓較為平穩與入院時相比無較大波動。10例泵入生長抑素的患者中有2例血壓下降，但不超過8毫米汞柱，告知醫生，立即予患者靜脈泵入0.9%NS240毫升加垂體后葉素96U，其余8例血壓較入院時無較大波動。

第二個1小時內血壓監測顯示，收縮壓為（100±3.8）mmHg脈壓為（24±2.9）mmHg ，16例較為平穩的患者較上一個1小時比較，血壓稍有回升，但不超過6毫升。2例泵入垂體后葉素的患者，血壓較上一個1小時相比稍有回升，接近入院時的血壓，2例患者均無嘔血，解黑色稀大便200—300毫升。4例后泵入生長抑素的患者血壓也有所回升，接近剛入院時的血壓，4例患者均無嘔血及解黑便。

第三個1小時內血壓監測顯示，收縮壓為（105±3.1）mmHg脈壓為（25±2.4）mmHg ，20例血壓均較為平穩，2例血壓都有所回升，患者無嘔血及解黑便。

第四個1小時內血壓監測顯示，收縮壓為（110±4.6）mmHg脈壓為（26±3.7）mmHg ，22例均較為平穩，血壓均有所回升，平均升高不超過10毫米汞柱，均無嘔血及解黑便。

2.3 18例少量出血患者動態血壓監測與治療

18例少量出血患者入院時只建立了一組靜脈通道輸入止血藥。每2小時監測動態血壓，在第三次血壓記錄較前兩次比較無較大波動，較為平穩，但其中有3例嘔出咖啡色樣胃內容物，告知醫生，暫不處理，囑密切監測血壓。在第四次血壓記錄較前三次比較18例均略有上升，但不超過6毫米汞柱，患者均未嘔血及解黑便，詳見表3。

3 討論

上消化道出血病情急、變化快，嚴重可危及生命，臨床上應早期識別，及時搶救，以緩病情和搶救患者生命[12]。血壓是上消化道出血需要監測的重要生命體征，動態血壓監測對于消化道出血病人在生命體征監測和病情觀察環節尤為重要[13]，當患者血壓呈緩慢下降趨勢，或是患者血壓在較低的水平無較大波動，或是患者血壓驟降時，都應及早告知醫生，根據血壓的監測值采取積極止血及抗休克治療和有效的臨床護理，提高了搶救的成功率，降低急性上消化道出血嚴重并發癥，減少住院時間，降低死亡率及再出血率。

消化道出血治療在使用藥物上應充分考慮藥物的適應證，根據不同病因、動態血壓監測值、脈搏等生命體征進行合理選擇，如善得定主要適用于治療肝硬變，對潰瘍引起的上消化道出血，其療效并不理想。在使用藥物上應注意傳統藥物和新藥的區分，甲氰咪胍和云南白藥等傳統藥物止血效果不如新藥，預后較差，尤其是甲氰咪胍，難以有效抑制胃酸，治療不良反應明顯。臨床上應盡可能選用止血效果好的新藥，已達到治療消化道出血的最佳效果，提高患者生存率。

參考文獻

[1] 鄭芝田.胃腸病學[M].北京：人民衛生出版社，2006：301-307.

[2] 姚玉華.上消化道出血83例臨床分析[J].臨床醫藥實踐雜志，2006，15（11）：837.

[3] 葉任高，內科學，北京：人民衛生出版社，2000： 511.

[4]呂卓仁.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2004： 275～281.

[5] 陸再英，鐘南山.內科學.北京： 人民衛生出版社，2008： 483.

[6] 王艷華，王芳.上消化道出血誘發因素分析及護理對策[J].齊魯護理雜志，2005，11 （5）：449-450.

[7]呂國芳. 生長抑素治療上消化道出血臨床觀察[J]. 基層醫學論壇.2012.16（11）.1404-1405.

[8]黃沛全，吳勝凱. 垂體后葉素在老年胃出血患者應用中的臨床體會[J].中國醫藥指南-2011.9（30）.65-66.

[9]劉旭丹.白眉蛇毒凝血酶聯合去甲腎上腺素治療急性非靜脈曲張性上消化道出血療效的觀察[J].現代實用醫學-2011.23（12）.1362-1363

[10]翁厚琪，王安兵.上消化道出血患者口服去甲腎上腺素止血療效觀察[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，9（7）：529.

[11]魏汝俊，劉春英，王春華，等.去甲腎上腺素與云南白藥聯合治療消化道出血臨床觀察[J].中國實用醫藥，2009，4（10）：140-141.

[12] 姚玉華.上消化道出血83例臨床分析[J].臨床醫藥實踐雜志，2006，15（11）：837

[13]李芳.24小時動態血壓監測的臨床應用研究[J].實用心腦肺血管病雜志-2011.19（9）.1536.