經陰道手術治療子宮疾病

【摘要】 目的 探討經陰道手術治療子宮疾病的可行性及安全性。方法 對我院2000年3月-2010年3月 108例子宮疾病經陰道手術病例進行回顧性分析。結果 切除子宮最大1000 g，肌瘤直徑最大13 cm。手術時間最長170 min，最短35 min，平均（92.3±25.6） min；術中出血50～700 ml，平均（120.0±36.3） ml，術后肛門排氣時間最短9 h，最長27 h，術后病率12.6%，住院時間最短5天，最長9天，平均（7.2±1.6）天。 手術成功率 99.1%，中轉開腹率0.9%。結論 陰式子宮手術治療婦科疾病具有微創和安全的特點，值得推廣應用。

【關鍵詞】 子宮切除術；子宮肌瘤剔除術； 陰道手術

【中圖分類號】R713.4

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0231-01

近年來，隨著微創手術的發展及手術器械的不斷創新，經陰道手術治療子宮疾病越來越受到婦科醫生的青睞。但由于手術視野小，手術技巧及麻醉要求高，目前還不能普遍開展。我院自2000年3月-2010年3月共經陰道手術治療子宮疾病108例（包括陰式不脫垂與脫垂全子宮切除術、陰式次全子宮切除術及陰式子宮肌瘤剔除術），取得了良好的效果?，F報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料與手術分類 我院婦科自2000年3月-2012年3月，對108例患子宮疾病的婦女經陰道進行子宮手術治療，其中陰式全子宮切除術 95例（包括非脫垂子宮9例與脫垂子宮86例）、陰式次全子宮切除術2例及陰式子宮肌瘤剔除術11例（其中前壁肌瘤5例，后壁肌瘤 6例）。患者年齡36～80歲。有腹部手術史 15例，子宮最大如孕3個半月大小，肌瘤最大為直徑13 cm。本組病種包括：子宮平滑肌瘤32例，子宮腺肌癥9例，功能性子宮出血4 例，子宮脫垂86 例。

1.2 手術方法 采用連續硬膜外+腰麻聯合麻醉，患者取膀胱截石位，導尿，鉗夾宮頸并向下牽引，以生理鹽水20 ml+垂體后葉素6～12 U注入宮頸周圍、陰道壁前或后穹隆黏膜下，如患者血壓高則改用縮宮素，以減少術中出血。

1.2.1 陰式全子宮切除術（trans vaginal hysterectomy， TVH） 于膀胱橫溝水平上1～3 mm處環行切開陰道黏膜，深達宮頸筋膜，前壁距宮頸外口1.5 cm，后壁距宮頸外口2.5 cm橫行切開陰道壁，鈍性+銳性分離膀胱宮頸間隙和子宮直腸間隙達腹膜反折，并剪開用4號絲線縫合牽引，分別鉗夾、切斷、縫合兩側子宮主韌帶、子宮骶韌帶及兩側子宮血管、圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管峽部，取出子宮。對子宮大于妊娠12周者先行肌瘤剝除，使子宮縮小后再手術切除子宮，縫合盆腔腹膜及陰道殘端。

1.2.2 陰式子宮肌瘤剔除術 切開陰道前后穹隆，子宮前后腹膜反折方法同TVH。一般情況下子宮前壁肌瘤切開前穹隆，后壁肌瘤切開后穹隆，探查子宮肌瘤位置、大小及數目，以宮頸雙爪鉗鉗夾暴露在陰道切口的肌瘤，電刀切開肌瘤包膜，剝離出肌瘤，直視下用1-0可吸收線分兩層縫閉瘤腔，盆腔放置引流管自陰道引出。

1.2.3 經陰道子宮次全切除術 切開陰道后穹隆及直腸子宮陷凹處腹膜，用兩把雙爪宮頸鉗向上交替鉗夾子宮后壁，直達宮底并向后翻出子宮；貼宮體鉗夾、切斷、7號絲線雙重縫扎左側輸卵管峽部、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、闊韌帶、子宮血管，右側子宮同名韌帶及血管同法處理，于宮頸內口水平錐形切斷宮頸，1-0可吸收線間斷縫合宮頸殘端、兩側圓韌帶，附件斷端縫線穿針縫合于子宮頸殘斷兩角，宮頸復位后縫合腹膜于宮頸筋膜上，關閉腹腔。

2結 果

2.1 陰式手術情況 本組108例陰式子宮手術中除1例中轉開腹手術外，其余均成功經陰道完成手術，其中86例子宮脫垂合并陰道前后壁膨出，同時行陰道前后壁修補；32例子宮肌瘤患者中切除子宮最大1000 g，肌瘤直徑最大13 cm。手術時間最長170 min，最短35 min，平均（92.3±25.6） min；術中出血50～700 ml，平均（120.0±36.3）ml；術后肛門排氣時間最短9 h，最長27 h；術后病率12.6%；住院時間最短5天，最長9天，平均（7.2±1.6）天。

2.2 中轉進腹病例 1例陰式手術中轉開腹，中轉開腹率1.1%，為有腹腔手術史者，子宮前壁與腹壁緊密粘連，且術中麻醉效果差。

2.3 治療效果及隨訪 術后1個月至1年隨訪，患者無1例陰道殘端脫垂及發生腸疝，大小便及性生活均無異常；2例術后1個月隨訪發現陰道殘端息肉予摘除；行子宮肌瘤剔除者術后婦科檢查及B超均未發現異常。

3討 論

3.1 陰式子宮手術的優越性及安全性 陰式子宮手術是利用陰道這一天然富有彈性的腔道進行手術， 對腹壁無損傷，不留手術瘢痕，腹腔臟器干擾少，術后腸蠕動恢復快，疼痛輕，術后病率低，符合當今提倡的微創手術原則及審美觀點。結合本組資料的結果我們認為，只要術者具備熟練的陰式手術技巧、正確掌握好手術適應證，開展陰式系列手術是安全可行的，即使有腹腔手術史，也不是陰式子宮手術的絕對禁忌證。此外，良好的麻醉效果也是陰式手術成功的關鍵。

3.2 陰式手術種類及手術指征變化 由于經陰道手術視野小，暴露和操作困難，技術難度較大，容易損傷鄰近臟器等缺點，在20世紀80年代以前主要開展子宮脫垂并伴有或不伴有膀胱、直腸膨出及較小子宮病例，手術為數不多[1]。近年來，經陰道手術被認為是最微創、最符合循證醫學原則[2]的術式，而得到了較快的發展。陰式手術種類在不斷拓寬，目前除開展脫垂與非脫垂子宮全切除術外，還開拓了經陰道子宮肌瘤剔除術、子宮次全切除術、卵巢良性腫瘤剝除術、早期宮頸癌和子宮內膜癌經陰道廣泛或次廣泛子宮切除術[3]。陰式手術指征進一步擴大，目前大子宮及盆腹腔手術史者不再是陰式手術的禁忌證，國外TVH子宮最重1290 g，最大孕20周；國內佛山市婦幼保健院TVH最大子宮孕24周，重1685 g[3]。本組資料中最大子宮為孕14周，有腹腔手術者15例，有手術史者成功率為93.3%。

3.3 陰式手術的應用價值 由于經陰道手術治療子宮疾病具有微創、對人體正常功能干擾小、恢復快等優點，且投入成本少，手術費用低于腹腔鏡，其微創性亦可與腹腔鏡相媲美。國外研究[4]認為，在同等條件下，若能實施陰式手術，應盡量以實施陰式手術為宜。國內陳亞瓊[5]在經陰道子宮手術的現狀及前景中指出：決定良性子宮病變手術途徑的基本原則是：在有條件無禁忌證的情況下，應首選經陰道手術，次選經腹腔鏡手術，最后選擇經腹手術。通過陰式系列手術的開展，在今后的工作中，隨著手術技巧的提高、臨床經驗的積累和手術器械設備的改進與完善，陰道手術治療子宮疾病將得到更廣泛的應用。

參考文獻

[1] 李江紅，吳宜勇，申桂華.陰式子宮手術的進展[J].中國臨床保健雜志，2006，9（2）：178-181.

[2] 喬玉環，史惠蓉.經陰道手術治療子宮疾病的應用現狀及進展[J].實用婦產科雜志，2006，22（6）：327-329

[3] 游澤山，柳曉春.經陰道子宮手術適應證的變遷和選擇[J].實用婦產科雜志，2007，23（1）：8-10.

[4] 工藤隆一.陰式手術基礎及操作[M].天津：天津科學技術出版社，2001：序

[5] 陳亞瓊.經陰道子宮手術的現狀及前景[J].實用婦產科雜志，2007，23（1）：3-5.