重癥監護治療病房患者腹瀉的原因與防治

【中圖分類號】R951

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0243-02

大綱：重癥監護治療病房（ICU） 的危重患者腹瀉的發生率比較高。腹瀉的發生不僅加重了患者的病情、增加了并發癥的發生、延長了住院時間， 還增加了患者的經濟負擔和醫護人員的工作量。發現腹瀉常見原因： 與不適當腸內營養有關、與抗生素使用有關、與腸道感染有關、與胃腸動力藥應用有關， 與機械通氣有關。

通過臨床觀察， 重癥監護治療病房（ICU） 的危重患者腹瀉的發生率比較高。腹瀉的發生不僅加重了患者的病情、增加了并發癥的發生、延長了住院時間， 還增加了患者的經濟負擔和醫護人員的工作量。為減少腹瀉的發生， 我們對2013年1 月至2013年12 月我院重癥監護治療病房發生腹瀉的94 例危重患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

對象與方法

1. 一般資料：本組94 例， 男62 例， 女32 例；平均（57.49± 11.40） 歲； 入住ICU 前無腹瀉， 入住24h 后發生腹瀉， 對入住患者24h 內行急性生理學與慢性健康狀況II （APACHEII） 評分。

2. 腹瀉的診斷標準：腹瀉的診斷依據潘國宗等的《現代胃腸病學》中定義：腹瀉是指由于某種原因腸蠕動過快， 腸黏膜分泌與吸收功能異常，導致大便次數超過3次/d， 糞便量大于200g/d， 水分超過糞便量的85%[1]。抗生素相關性腹瀉（antibiotic associated diarrhea，AAD） 是指應用抗生素后繼發腹瀉， 為較常見的藥物不良反應， 其發生率視不同抗生素而異。按AAD 的病情程度不同， 包括單純腹瀉、結腸炎或偽膜性結腸炎。

結果

1. 重癥監護治療病房患者腹瀉發生率：3 年間入住重癥監護病房835 例， 發生腹瀉患者共94 例， 發生率為11.26%； 住ICU 時間平均（9.0±1.3）d；APACHEII 評分平均為（22.41± 3.09） 分。未發生腹瀉患者741 例中， 男418 例， 女323 例；平均年齡（50.20±12.41） 歲； 住ICU 時間平均（5.0±1.2）d； APACHEII 評分平均為（12.14±1.20） 分。

2. 腹瀉常見原因： 與不適當腸內營養有關51 例（54.26%）， 其間使用的腸內營養制劑主要為腸內營養混懸液； 與抗生素使用有關16 例（17.02%），16 例患者均使用了2 種以上的抗生素，使用時間為5～36d，使用頻率較高的抗生素為頭孢類、喹諾酮類及亞安培南西司他丁鈉。16 例患者均有水樣腹瀉， 外周血白細胞均增高， 大便鏡檢見膿細胞10 例。腸道感染引起的腹瀉13 例（13.83%） 。與胃腸動力藥應用有關的腹瀉10 例（10.64%）， 其中5例患者應用中藥胃管注入進行治療。與機械通氣有關4例（4.26%） 。

討論

危重患者出現腹瀉常常提示胃腸功能障礙或衰竭， 其救治的成敗直接影響患者的治療效果和預后。

本組資料表明，ICU 患者腹瀉的發生與年齡、住ICU 時間及APACHEII 評分有顯著相關性， 均較同期住ICU 未發生腹瀉的患者要高。提示年齡越大、病情越重、器官功能不全數目越多、住ICU 時間越長越容易發生腹瀉。患者年齡大，各臟器功能代償能力差， 基礎病變多， 全身免疫力低下， 在同等條件下更易發生腹瀉。評分的高低與病情的危重程度呈正相關，評分高的患者應激反應較強， 應激性胃腸損傷也就越重， 腹瀉發生率越高。

通過臨床分析， 發現ICU 患者腹瀉發生的原因與普通病房內患者有所不同， 普通病房患者以腸炎、食物中毒、炎癥性腸道疾病和腸道腫瘤等為主要原因。而ICU 患者發生腹瀉的首要原因是因腸內營養制劑應用不當， 有51 例， 占54.26%， 其主要原因可能為：① 營養液濃度過高， 其濃度﹥25% 已屬高糖高滲液， 濃度高、用量大， 腸腔內滲透負荷過重， 容易導致腹瀉[2]；② 飲食通過腸腔時間縮短， 膽鹽不能再吸收或小腸吸收不良；③ 危重患者低蛋白血癥、胃腸道水腫， 使絨毛吸收能力下降，引起吸收障礙和腹瀉；④ 營養液溫度過低， 一般要求35～40℃為宜， 溫度太低可發生腹瀉[3]；⑤ 營養液被細菌或真菌污染；⑥ 危重患者需要能量多， 護士遵醫囑量給患者腸內營養液或食物， 但患者腸吸收功能低下， 飲食量相對過多，而引起腹瀉；⑦ 部分患者對腸內營養液過敏。

其次ICU 患者發生[4]腹瀉與抗生素應用有關， 本組16 例， 占17.02%， 有文獻報道AAD 的發生率為5%～25%， 其發生的主要原因是抗生素過度使用、導致腸道功能紊亂。腸道細菌種群在500 種以上， 其中大部分是條件致病菌， 各種細菌共生，具有相對的穩定性， 不會發病。當使用某種抗生素時間過長，平衡被打破，可導致AAD 。此外，患者病情重、機體免疫力下降也是抗生素相關性腹瀉發病的誘因[5]， 因此應盡量避免使用容易引起腸道內菌群失調的抗生素。

ICU 患者腹瀉的第三個原因是腸道感染， 本組13 例，占13.83% 。監護病房內患者病情危重，易激發全身炎性反應，導致機體免疫功能受到抑制，機體易感性高。腸道細菌移位，侵入性操作， 如鼻飼飲食、灌腸等都影響腸道正常菌群， 使感染發生率增加，導致感染性腹瀉發生。

第四個原因是胃腸動力藥物的使用， 本組與胃腸動力藥物應用有關的腹瀉患者10 例， 占10.64% 。ICU 患者均臥床， 多伴有胃腸功能衰竭， 因此臨床常給患者應用一些胃腸動力藥，如多潘立酮、西沙必利等， 還有一部分患者應用中藥來治療胃腸功能衰竭，如大黃這些藥物治療劑量均可導致腹瀉[6]。

部分腹瀉患者與應用機械通氣有關。在重癥監護病房中， 使用機械通氣， 特別是上機超過48h 接受腸內營養的患者，腹瀉是一個常見的并發癥。機械通氣直接影響患者經胃腸攝入營養， 且機械通氣本身的正壓阻礙胃腸道血液回流和肝膽排泄，使消化吸收功能降低而引起腹瀉[7]。

總之， 對入住ICU 年齡大、病情重、時間長的患者要注意腹瀉的發生， 盡早采取合理的治療干預措施， 同時要合理應用腸內營養， 避免濫用抗生素， 應用胃腸動力藥物時， 要根據病情及個體差異，調整用藥劑量，以避免和減少腹瀉的發生。

參考文獻

[1] 潘國宗， 曹世植. 現代胃腸病學. 北京：科學出版社， 1994：254255.

[2] 蘇鴻熙. 重癥加強監護學. 北京： 人民衛生出版社， 1996：204

北京醫學2008 年第30 卷第1期205

[3] 王一山， 杭燕男， 姚培炎， 等. 實用重癥監護治療學. 上海科學技術文獻出版社，2000：84 -86.

[4] 朱燕風， 張婷. 抗生素相關性腹瀉. 國外醫學兒科學分冊， 2002， 29：46 -47.

[5] Bartlett JG. Clinical practice， antibiotic-associated diarrhea. N EngJMed， 2002， 346：334 -339.

[6] 袁正強， 陳微微， 曹建林. 大黃對危重癥患者胃腸功能衰竭的防治研究. 中國中西醫結合急救雜志，2001， 8：53 -55.

[7] 闕呈立， 李航， 李海潮， 等. 機械通氣期間腹瀉原因的探討. 中華結核和呼吸雜志，2001， 24：292 -294.